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113年:內專

有關急速猝死(Sudden death) 的臨床實用資料頗多，下列何組的新知オ是正確的說法? (1) 較年輕(<35歲) 發生急性猝死者，以從事劇烈又競爭性運動的男人為多。 (2) 現在無論院內或院外急速猝死都以無脈電氣 (Pulsuless electrical activity) 及心跳閉止(asystole ) 為 多，而心室纖維顫動(Ventricular fibrillation)則少見。 (3) 心臟病人以心室為起源的早期心室收縮(Premature ventricular contractions, VPC) 及短陣的非持續心 室快跳(Non-sustained tachycardia) 最具猝死的風險，但治療VPC並無預防猝死的實証。 (4) 有關急救處置的存活高低，以心跳閉止最好，有25-30%存活，無脈電氣10-15%有救，心室纖維顫動 僅只5%不到存活。 (5) 有關院外急速猝死多因肺動脈栓塞、主動脈瘤破裂、主動脈剝離或腦溢血而起，因為心臟病及原發性 心律不整(Primary arrhythmias) 已因有效治療而減少。 (6) 對於院內心臟驟停(In-hospital candiac arrest)，急救後目標性低溫治療(Targeted therapeutic hypothermia)確實可改善腦神經的損傷。

A(1)+(2)+(3)。
B(4)+(5)+(6)。
C(1)+(3)+(5)。
D(2)+(4)+(6)。
E(1)+(3)+(6)。

詳細解析

本題觀念：

急速猝死（sudden cardiac death, SCD）在不同年齡層、場所（院內／院外）及初始心律有截然不同的流行病學特徵與預後。臨床上必須分清楚：

  1. 年輕運動員常見結構／遺傳性心臟病導致之猝死。
  2. 目前無論院內或院外，初始「非可去顫節律」（asystole、PEA）比例已遠高於心室纖維顫動 (VF)。
  3. 在已知心臟病患者，PVC 與 non-sustained VT 是猝死風險指標，但單純藥物抑制 PVC 並不能降低死亡率（CAST trial）。
  4. 猝死存活率與初始心律高度相關：VF/VT 最佳，PEA 次之，asystole 最差。
  5. 院外 SCD 仍以缺血性心臟病為主因。
  6. 院內心跳驟停後之 targeted temperature management (TTM) 效益尚無定論。

選項分析

  • 選項(1) 較年輕(<35歲) 發生急性猝死者，以從事劇烈又競爭性運動的男人為多
    • 多篇國際回顧指出 20–35 歲運動相關 SCD 以男性、競技性球類（籃球、足球）為主，男性風險約為女性 8–9 倍 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。故正確。

  • 選項(2) 現今院內或院外 SCD 皆以 PEA／asystole 為主，VF 已減少
    • 大型院內登錄 (NRCPR) 顯示 PEA 37%、asystole 39%，VF 17% (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)；院外登錄亦見 PEA＋asystole 佔 >70% (ebmedicine.net)。此趨勢歸因於缺血性心臟病治療進步與 ICD 普及。故正確。

  • 選項(3) PVC 與非持續性 VT 是猝死高危指標，但治療 PVC 無法預防猝死
    • PVC/NSVT 的確與 SCD 相關 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)；CAST 試驗證實以 Class Ic 抗心律不整藥物抑制 PVC 反而增加死亡 (jamanetwork.com)。故正確。

  • 選項(4) 以心跳閉止(asystole) 25–30% 存活最佳，VF <5% 存活
    • 相反：院外 VF/VT 存活約 30%，PEA 5%，asystole 1% (cardvasc.org)。院內亦以 VF/VT 存活最高。故此敘述完全顛倒，錯誤。

  • 選項(5) 院外 SCD 主要因 PE、主動脈剝離／破裂、腦溢血；心臟病已大幅減少
    • 在已開發國家，>75% 院外 SCD 仍由冠狀動脈疾病引起 ；PE、主動脈事件等僅占少數。故錯誤。

  • 選項(6) 院內心臟驟停後 TTM 可靠改善神經學結果
    • 最新系統性回顧顯示，在 IHCA 患者，TTM 並未明顯改善存活或神經學結果；部分研究甚至提示無益 (apm.amegroups.org)。因此「確實可改善」過度武斷，應判為錯誤。

答案解析

正確敘述為 (1)+(2)+(3)。這三點分別反映：

  1. 年輕競技男性運動員因潛在遺傳性心臟病於劇烈運動時誘發惡性心律不整；
  2. 隨著缺血性心臟病治療與 ICD 普及，VF 作為第一目擊心律的比例下降，PEA／asystole 成為最常見初始節律；
  3. PVC 與 non-sustained VT 是重要危險訊號，但 CAST 試驗提醒我們「抑制 arrhythmia ≠ 降低死亡」，臨床應轉以 β-blocker、ACEI、ICD 等具證據之治療策略。

臨床重要性

  1. 看到年輕男性運動中猝倒，須高度警覺肥厚性心肌病或電流通道病；校園及運動場的 AED 佈建與 CPR 訓練仍是首要防線。
  2. 面對大多數 PEA／asystole 起始的院外或院內心跳驟停，強調高品質 CPR、早期 epinephrine 與可逆病因搜尋更勝於去顫。
  3. PVC 抑制藥物治療的失敗經驗提醒臨床：減少「 surrogate arrhythmia」不一定帶來預後改善，須審慎評估治療目標。
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