一位58歲男性，過去病史有C型肝炎，高血壓，沒有糖尿病。1個月前確診Covid-19，之後雖然呼吸道症 狀緩解，但出現蛋白尿(urine protein/creatinine ratio 3800 mg/g)與urine O.B. (2+)，雙下肢足踝與脛前水 腫。實驗室檢查: Hb 9.8 g/dL, serum creatinine 2.1 mg/dL, 血清補體(C3, C4)皆低於正常 值，ANA與anti-GBM antibody皆無陽性。病人接受腎臟病理檢查，最可能的診斷為?

本題觀念：

本題著重於慢性 C 型肝炎引發的混合型冷球蛋白血症（mixed cryoglobulinemia）所導致的免疫複合體性腎絲球病變，最常見表現為第一型膜增生性腎小球腎炎（Type I MPGN）。臨床上常見混合性腎病症候群與腎炎症候群混合表現，並伴隨低補體血症。

選項分析

• 選項A HCV-related glomerulonephritis
  HCV 透過持續抗原刺激產生混合型冷球蛋白（以 type II 為主），這些免疫複合體在腎絲球皮下及內皮下沉積，誘導 MPGN I 的病理型態。臨床可見高血壓、蛋白尿（可達腎病症候群程度）、顯微血尿、腎功能惡化，以及 C3、C4 補體下降。腎活檢可見 mesangial 增生、基底膜雙重輪廓、皮下及內皮下免疫複合體沉積，免疫螢光染色呈 granular pattern，並可見 IgG、IgM、C3 沉積。此描述與本題病人之病史（C 型肝炎）、低補體、蛋白尿、血尿、水腫及腎功能惡化完全吻合，為最可能診斷。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov, wjgnet.com)

• 選項B IgA nephropathy
  IgA 腎病以 IgA 在 mesangium 沉積為特徵，常見反覆肉眼血尿或顯微血尿，但補體 C3、C4 通常維持正常；蛋白尿多為非腎病症候群量級。此病人出現顯著低補體及大量蛋白尿，不符 IgA 腎病之典型表現。

• 選項C Pauci-immune glomerulonephritis
  ANCA 相關性腎小球腎炎（pauci-immune GN）呈現少量或無免疫複合體沉積，免疫螢光染色陰性，且補體常正常，ANCA（c-ANCA/p-ANCA）陽性率高。本題 ANA、anti-GBM 均陰性，未提及 ANCA，且補體低下，排除此選項。

• 選項D Membranous nephropathy and nephrotic syndrome
  HCV 亦可能與膜性腎病（MN）相關，但其特徵為純粹腎病症候群，補體水平正常，多無血尿；腎活檢見毛刺與亞上皮沉積；血清無冷球蛋白、RF 陽性或補體消耗現象。本題患者血尿、低補體與混合性表現，與 MN 不符。(journals.lww.com)

• 選項E Renal amyloidosis
  腎澱粉樣變性以顯著蛋白尿（常為腎病症候群）、Congo red 染色呈 apple-green birefringence 為診斷要件，缺乏顯著血尿及補體消耗，且多見於慢性炎症或血液系統惡性腫瘤，與本題臨床表現及補體異常不符。

答案解析

58 歲男性有 C 型肝炎病史，近期無其他系統性自體免疫或感染，出現大量蛋白尿、顯微血尿、腎功能惡化、雙下肢水腫，實驗室發現 C3、C4 均明顯下降，排除 ANCA 及 anti-GBM 疾病。此組合最符合 HCV 相關混合型冷球蛋白血症誘發的 Type I MPGN，腎活檢將見明確的雙重輪廓及免疫複合體沉積。其他疾病雖可引起蛋白尿或血尿，卻不會同時造成顯著補體消耗，故最可能診斷為 HCV-related glomerulonephritis。

臨床重要性

慢性 HCV 患者需定期篩檢蛋白尿、血尿及補體水準，以便早期發現並治療冷球蛋白血症性腎病。針對 HCV 的抗病毒治療（DAAs）可大幅改善腎臟預後，並降低進展至末期腎病的風險。此外，合併中重度腎炎症狀時，可能需要短期免疫抑制或血漿置換以控制症狀。