一位62歲男性，過去病史有糖尿病，因發燒(37.8-38.4 ⁰C)一週，陸續出現食慾不振、倦怠與尿量變少來 診。身體檢查:BP 130/80 mmHg,有肝脾腫脹、輕度黃疸，daily urine 約800 ml/day。皮膚上可 見petechiae, ecchymosis, iv lock處會有滲血情形。實驗室檢查: AST/ALT 190/78 U/L, bilirubin total/direct 6.4/3.8 mg/dL, eGFR 14 ml/min。醫師除了做相關影像檢查，感染症培養之外，您會建議採取以下何種治 療?

本題觀念：

Leptospirosis（尤其是其重症型 Weil’s disease）典型三聯徵為發燒合併黃疸、腎功能惡化與出血傾向。早期使用抗生素（IV Penicillin G 或 Doxycycline）可降低病程與死亡率。

選項分析

• 選項 A　給予 Penicillin 或 Doxycycline

  1. 病患表現：發燒 37.8–38.4 °C、一週內黃疸 (TB 6.4 mg/dL)、AST/ALT 中度上升、eGFR 14 ml/min、寡尿 800 ml/day，加上 petechiae、ecchymosis 及 IV 注射處滲血—符合肝功能受損、急性腎衰竭與出血傾向三聯徵。
  2. 文獻指出，重症 leptospirosis（Weil’s disease）首選 IV Penicillin G；輕-中度可用 Doxycycline，愈早給藥愈能降低併發症及死亡率。(merckmanuals.com, cdc.gov)
  3. 因此本選項吻合臨床需求，為首要治療。

• 選項 B　給予 RAAS blockers 作腎臟保護

  1. RAAS 抑制劑在慢性蛋白尿性腎病可延緩進展，但在急性腎損傷 (AKI) 會進一步降低腎小球灌流壓、惡化腎功能，因此急性期應停用而非新開立。(mp.pl)
  2. 不適合此急性腎衰竭病人。

• 選項 C　高劑量類固醇 pulse 治療急性腎小球腎炎

  1. Leptospirosis 的腎損傷以急性間質性腎炎／直接小管毒性為主，並非免疫性腎小球炎。
  2. 高劑量類固醇對 leptospirosis 缺乏明確證據，可能抑制免疫、加重感染與出血。(merckmanuals.com)
  3. 故不為首選。

• 選項 D　aggressive fluid & electrolyte resuscitation for pre-renal AKI

  1. 病人 BP 130/80 mmHg、無低血壓或脫水證據；腎損傷伴黃疸與出血更指向實質性 AKI。
  2. 過度輸液恐引發肺水腫，且無法根治感染，僅是輔助措施。

• 選項 E　plasma exchange / infusion

  1. 等離子置換主要用於 TTP、HUS、嚴重 ANCA 相關腎炎等；對 leptospirosis 目前僅少數報告，非標準初線治療。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
  2. 並非首要介入。

答案解析

此 62 歲糖尿病患者出現「發燒 + 黃疸 + AKI + 出血性體徵 (petechiae, ecchymosis, IV site 滲血)」的典型 Weil’s disease 表現。臨床上見 AST/ALT 輕-中度上升（相對 bilirubin 明顯升高）、肝脾腫大、寡尿與 eGFR 14 ml/min，符合 leptospira 所致多器官損傷。
重症 leptospirosis 應於疑似時即開始抗生素，不需等待培養；IV Penicillin G 為重症首選，若無法靜脈給藥或過敏亦可使用 Doxycycline。早期治療能迅速控制細菌血症、減少腎功能惡化與致死性肺出血。故最佳答案為 A。(merckmanuals.com, cdc.gov, rarediseases.org)

臨床重要性

台灣及熱帶、亞熱帶地區每逢梅雨、颱風季常見 Leptospira 暴露（田水、淹水、動物尿液）。醫師遇到「不明原因發燒合併肝腎功能異常與出血傾向」務必警覺 leptospirosis，並即時給予 Penicillin 或 Doxycycline，同時配合支持性透析、輸血與呼吸支持，可大幅降低死亡率。