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113年:內專

有關甲狀腺結節及甲狀腺癌的描述，下列哪一項最正確?

A甲狀腺超音波檢查，有點狀鈣化(punctate calcification)的結節，其惡性風險低於有周邊環狀鈣 化(peripheral rim calcification)的結節。
B毒性多發性甲狀腺結節腫(toxic multinodular goiter)的病人，其三碘甲狀腺素(T3)的升高通常比四碘甲 狀腺素(T4)的升高明顯，首選治療是手術切除。
C甲狀腺惡性腫瘤中，乳突癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)、濾泡癌 (follicular thyroid carcinoma, FTC)、甲狀腺髓質癌(medullary thyroid cancer, MTC)的佔比大約各為80-85%、5-12%、<10%。手 術治療後，使用放射性碘治療的效益MTC 比PTC 及FTC 佳。
D多發性內分泌腫瘤(Multiple endocrine neoplasia, MEN) 有不同的亞型。MEN 2B中的 MTC一般 比MEN 2A 中的MTC侵襲性更高，有家族遺傳(familial)的MTC一般比偶發性(sporadic) MTC的侵襲性 高。
E甲狀腺癌病人經全切除及接受必要的放射性碘治療後，應該長期補充甲狀腺素(levothyroxine, LT4)，以維持TSH在正常參考值的上限為原則。

詳細解析

本題觀念：

釐清甲狀腺超音波結節鈣化特徵與惡性風險、毒性多發性結節性甲狀腺腫（toxic multinodular goiter, TMNG）的內分泌學表現及治療指引、甲狀腺癌各型發生率與放射性碘（RAI）適應症、MEN2亞型中MTC的侵襲性差異，以及甲狀腺切除術後TSH抑制治療的目標設定。

選項分析

  • 選項A
    甲狀腺超音波中，點狀鈣化（microcalcifications/psammoma bodies）在ACR TI-RADS中得分最高，與惡性風險最相關；邊緣殼狀鈣化（peripheral rim calcification）僅屬中度風險。文獻指出，微鈣化的惡性率遠高於周邊殼狀鈣化，因此點狀鈣化的結節惡性風險並不低於殼狀鈣化，選項內容顛倒，錯誤。 (ajronline.org, touchendocrinology.com)

  • 選項B
    TMNG確實常表現為「T3高於T4」的T3中毒型，這點正確；但首選治療並非一律採行手術。根據多項指南與系統性回顧，RAI therapy對於hyperfunctioning nodules的療效佳，且ATD可於術前短期控制甲狀腺功能；手術則保留於goiter巨大、懷疑惡性或壓迫症狀等適應證，故若論「首選」治療，選項宣稱首選手術並不符合實務指引，錯誤。 (touchendocrinology.com, pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

  • 選項C
    Papillary thyroid carcinoma (PTC)佔大多數（約75–85%）、follicular thyroid carcinoma (FTC)約10–20%、medullary thyroid carcinoma (MTC)僅約3–5%，此分布正確；但RAI僅對取碘良好的PTC/FTC有效，MTC源自C細胞不攝碘，RAI對MTC無效。選項宣稱MTC接受RAI後效益優於PTC/FTC，與臨床事實相反，錯誤。 (en.wikipedia.org, ebsco.com)

  • 選項D
    MEN2B所致之MTC比MEN2A更具侵襲性，且家族性（hereditary）MTC相較於偶發性（sporadic）更常呈現雙側多灶、早發和淋巴結轉移，侵襲性較高。文獻明確指出MEN2B MTC的發病年齡更早、病程更兇猛，且hereditary MTC（包含MEN2A/2B/FMTC）與sporadic MTC在生物行為上有顯著差異，支持選項敘述，正確。 (ojrd.biomedcentral.com, ncbi.nlm.nih.gov)

  • 選項E
    完全切除且必要時行RAI後，LT4補充不以將TSH維持於正常上限為原則，而須依個人復發風險抑制TSH至低正常甚至更低水準。高風險患者常建議抑制TSH<0.1 mIU/L，中風險則維持0.1–0.5，低風險者可在低正常範圍（0.3–2 mIU/L）即可。選項主張維持TSH在正常上限不符當前指南，錯誤。 (nice.org.uk, thyca.org)

答案解析

唯有選項D完整符合MEN2亞型中MTC侵襲性差異與家族性 vs 偶發性MTC生物行為的臨床事實。MEN2B MTC最具侵襲性，家族性（hereditary）MTC較sporadic更具多灶性及轉移潛能，故本題正確答案為D。

臨床重要性

對甲狀腺結節超音波特徵的正確認識有助於風險分層及適時進行細針抽吸；了解TMNG首選非手術治療而保留手術於適應證者有助於減少不必要手術。掌握甲狀腺癌術後TSH抑制策略，可在降低復發率與避免長期低TSH併發症間取得平衡；認識MEN2亞型MTC的侵襲性差異，能指導最佳預防性切除時機與家族篩檢策略，提升遺傳性MTC管理成效。

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