23歲女性，過去無顯著病史，自3週前開始情緒不穩定，容易生氣與焦慮，甚至個性變得多疑，家屬帶去 精神科門診，心理治療與服藥後僅部分改善，一週前開始整日嗜睡，甚至手腳出現不自主動作，以及嘴巴 出現像咀嚼口香糖的情形，家屬緊急送醫，到院時coma scale: E4M4V2，體溫37.5C，全身出現不自主動 作，口舌亂動，意識不清，緊急插管後入加護病房。抽血檢查無感染情形，電解質正常，腦部核磁共振未 有異常顯影，脊髓液檢查cell count L/N=3/0，total protein 60mg/dl，最可能的診斷為何?

本題觀念：

本題聚焦於抗NMDA受體腦炎（anti-NMDA receptor encephalitis）的典型多階段臨床表現與實驗室特徵。此疾病常見於年輕女性，初期常以精神行為異常發作，繼而出現異常動作（尤其是口面部不自主運動）、意識改變及自主神經不穩定，CSF檢查多為輕度淋巴細胞增多和蛋白微升高，而MRI往往正常或僅有輕微異常。

選項分析

• 選項A 細菌性腦膜腦炎
  細菌性腦膜腦炎常呈急性發熱、頭痛、頸部強直，CSF會出現明顯中性球為主的高度增生（通常>1000 cells/μL）、蛋白顯著升高、糖顯著降低；且病程迅速進展，影像常見腦膜增強。目前本病例CSF僅3個淋巴細胞、蛋白輕度（60 mg/dL），且發熱不高，MRI正常，不符合典型細菌性腦炎特徵，因此排除。

• 選項B 日本腦炎
  日本腦炎為蚊媒arbovirus感染，常有急性高燒、頭痛、嘔吐和意識改變；CSF為淋巴為主增生、蛋白中度上升，但亦常見MRI在基底節或丘腦T2/FLAIR高訊號；臨床流行病背景及IgM抗體檢測是確診要點。本例無發燒高熱史、地理流行病學證據及MRI異常，因此不符合。

• 選項C anti-NMDA receptor 腦炎
  疾病多見年輕女性，初期精神病表現（如易怒、焦慮、猜疑），常被誤診為精神科疾病；隨病程進展出現口面部舞蹈樣不自主動作及四肢異動，最終可能發展至意識混濁或昏迷並出現自律神經功能不穩（呼吸減弱、血壓心跳波動）。CSF常見輕度淋巴細胞增多與輕度蛋白升高，MRI多正常或輕微散在異常。本例精神症狀3週，後續典型口面部咀嚼樣異動、嗜睡昏迷、CSF淋巴輕度增多（3 cells）及蛋白60 mg/dL，MRI正常，吻合anti-NMDA receptor腦炎典型表現與檢查結果(mdpi.com, ncbi.nlm.nih.gov)，為最可能診斷。

• 選項D anti-GAD 腦炎
  抗GAD抗體相關的神經自體免疫疾病以stiff-person syndrome、共濟失調、慢性腦炎或癲癇為主，罕見口面部舞蹈樣運動及精神病性前驅期，CSF變化可有輕度細胞增多，但整體臨床不符合本例呈現的精–動物期序列與典型異動。

• 選項E anti-Jo1 腦炎
  抗Jo-1為抗合成酶症候群（myositis）的標誌，主要侵犯肌肉與肺部，並不會引起腦部自體免疫炎症，故不相關。

答案解析

本例23歲女性起先出現無明顯病因的精神行為改變，經精神科治療僅部分改善後，隨即發展為全天嗜睡、口面部及肢體不自主運動，並於發病第4週進入意識混濁甚至昏迷。實驗室檢查排除細菌及電解質異常，MRI多數正常，CSF僅見輕度淋巴細胞增多與蛋白輕度升高，符合抗NMDA受體腦炎的“精神行為→異常運動→意識改變”多階段病程及CSF特徵。結合病程及檢查結果判斷，本題最可能診斷為anti-NMDA receptor腦炎。

臨床重要性

anti-NMDA receptor腦炎為可治療的自體免疫腦炎，及早識別並給予免疫治療（steroids、IVIG、plasmapheresis、rituximab）及同步評估及切除可能的腫瘤（如卵巢畸胎瘤）可顯著改善預後。臨床上精神科常為首診科別，若伴有運動異常或意識改變，應提高自體免疫腦炎警覺，進行CSF抗NMDA受體抗體檢測與專科會診。