67歲男性病人，主訴二個月逐漸加重的右腰痛，合併一個月逐漸加重的血尿(hematuria)。且自覺沒有胃 口，在二個月內體重減輕約3公斤。病人轉至大醫院求診，理學檢查觸診已發現右腰部有至少5公分大小腫 塊，腎功能大致正常。影像檢查發現右腎有一10公分實體腫塊，兩側肺野有多發的肺結節，顯示已有多發 肺臟轉移。細針穿刺切片病理證實為腎細胞癌(renal cell carcinoma)之亮細胞(clear cell)亞型。建議下一 步如何處置最為合適?

本題觀念：

這題探討的是 metastatic clear cell renal cell carcinoma (RCC) 的第一線治療選擇，以及過去傳統的細胞減積手術 (cytoreductive nephrectomy) 在標靶治療時代中的地位轉變。關鍵在於瞭解 TKIs（tyrosine kinase inhibitors）如 sunitinib 對於轉移性 RCC 的療效，以及大型臨床試驗（如 CARMENA）如何改變對於初始手術和系統治療時機的觀念。

選項分析

• 選項 A：Radical nephrectomy
  過去在免疫療法（interferon）時代，對於轉移性 RCC 通常先行細胞減積手術，再給予系統療法，可延長存活。然而 CARMENA trial 顯示，對於有中度至高風險（MSKCC intermediate/poor risk）的轉移性 clear cell RCC 患者，直接使用 sunitinib（TKI）單獨治療，在整體存活上不劣於先行 nephrectomy 後給予 sunitinib（HR 0.89, upper 95% CI 1.10）(nejm.org)。本題病人已

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