68歲男性病人，菸齡50年，咳嗽、喘加劇來到門診，CXR顯示左側腫瘤合併積水，切片檢查及抽水檢查確認是肺腺癌合併惡性肋膜積水。基因檢測為KRAS突變，PD-L1染色60%，以下何種治療效果最好

本題觀念：

本題聚焦於晚期（Stage IV）肺腺癌患者的分子標記與治療選擇。患者無EGFR或ALK陽性，但檢測出KRAS突變且腫瘤細胞PD-L1表現60%（TPS ≥ 50%）。臨床上，PD-L1高表達可導向免疫檢查點抑制劑一線單一療法選擇，而KRAS突變在2018年尚無獲批小分子標靶藥物。

選項分析

• 選項A 標靶藥物治療
  2018年除EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E外，並無針對KRAS的臨床獲批標靶藥物；KRAS基因突變當時尚未有可用的抑制劑，無標靶療效依據。

• 選項B 免疫治療
  KEYNOTE-024為隨機III期試驗，比較pembrolizumab單一治療與鉑類化療，針對未經治療且PD-L1 TPS ≥ 50%的晚期NSCLC，pembrolizumab顯著延長PFS（10.3 月對6.0 月；HR 0.50）與OS（HR 0.60），同時降低3級以上不良事件發生率，為一線首選。

• 選項C 化學治療 + 標靶治療
  此組合僅適用於有對應driver（如EGFR/ALK）病人；KRAS突變無可用標靶，化療加空泛的「標靶」無臨床證據支持。

• 選項D 化學治療
  雖為早期標準療法，但相較於KEYNOTE-024中免疫單藥組，其PFS及OS皆不及，且不良事件較多。

• 選項E 免疫治療 + 標靶治療

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