67歲男性病人，主訴二個月逐漸加重的右腰痛，合併一個月逐漸加重的血尿(hematuria)。因血尿到一般診所診療，診所醫師先以膀胱炎治療三週，但未見改善。且自覺沒有胃口在二個月內體重減輕約三公斤。病人轉至大醫院求診，理學檢查觸診已發現右腰部有至少5公分大小腫塊，腎功能大致正常。影像檢查發現右腎有一9.6公分實體腫塊，兩側肺野有多發的肺結節，顯示已有多發肺臟轉移。細針穿刺切片病理證實為腎細胞癌(renal cell carcinoma)之亮細胞(clear cell)亞型。 建議下一步如何處置最為合適?

本題觀念：

本題核心在於metastatic clear-cell renal cell carcinoma (mRCC)的第一線系統性治療選擇，以及傳統細胞減積性(nephrectomy)手術、化療、及細胞因子(immunotherapy)在標靶治療時代的地位。重點在於：mRCC首選 VEGF-TKI (例如 sunitinib)；細胞減積性腎切除術(cytoreductive nephrectomy)需謹慎選擇；化療無效；高劑量IL-2及IFN-α/γ屬於次級或實驗性選項。

選項分析

• 選項A Radical nephrectomy
  傳統上在cytokine時代，對於體能佳且原發灶可切除者，手術後合併IFN-α可改善存活。但目標治療時代，CARMENA試驗證實對中度或高風險病人，sunitinib單獨治療在整體存活(noninferiority)上不劣於先行腎切裂後再用 sunitinib；若有多發肺部轉移，首選全身治療，再視響應考慮延遲性手術，非立即radical nephrectomy(nejm.org, [pmc.ncbi.nlm.nih.gov](https://pmc.ncbi.nlm.

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