106年:內專
病人，64歲傅先生在下午3:00 PM 突然氣促(dyspnea)，到急診求醫。病人有高血壓、慢性B型肝炎及痛風病史。到院時血壓102/73mm Hg; ventricular rate 100/min;在10 L/min O2 mask 使用下SpO2 100%。在急診之身體檢查末見重大異常。其心電圖及CxR如圖。靜脈血氧氣及生化檢查如表，超音波心圖顯示右心擴大及中重度三尖瓣閉鎖不全。本病人之診斷及治療之緊急處置，以何方案最適當？
A敗血性休克，啟用升壓劑維持血壓，血液細菌培養至少三套後，使用Empirical antibiotics。
B右心衰竭，採用容積量補充法，必要配用Dopamine infusion at the rate of 2.5-5.0 microgram/Kg/min。
C肺栓塞，測定D-dimer及胸部CT，依結果使用血栓溶解療法及肝素注射。
D急性下壁心肌梗塞，系列心電圖及心肌酵素檢查，按結果會診心臟科逕行percutaneous coronary intervention。
E繼續觀察，維持生命症狀穩定。
詳細解析
本題觀念：
急性高危肺栓塞（massive pulmonary embolism）造成右心急性負荷，臨床表現為突發呼吸困難、相對低血壓、右心擴大及中重度 tricuspid regurgitation，須迅速做出診斷並進行再灌注治療（thrombolysis）與抗凝。
影像分析：
- 心電圖：可見竇性心搏率約100/min，I 导聯深S波、III 导聯Q波及T波倒置（S1Q3T3），並有右軸偏移及V1–V4導聯輕微T波倒置，提示急性右心壓力過載（right ventricular strain）常見於肺栓塞。
- 胸部X光：右肺野顯示血管紋理減少（oligemia，Westermark sign）及右下肺靠近胸膜處見弧形楔狀透明度減少區（Hampton’s hump），同時主肺動脈影像稍增寬（Fleischner sign），高度支持肺栓塞診斷。
- 超音波心臟：右心系（right ventricle）明顯擴大，中重度 tricuspid regurgitation，反映右室急性壓力與容積負荷。
選項分析
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選項A：敗血性休克
無發熱、感染源跡象，血液培養及經驗性抗生素不符合臨床情境，排除。 -
選項B：右心衰竭(急性)
雖有右心負荷，但急性肺栓塞非以容積補充為主，反而會因增加 preload 助長
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