106年:內專

80歲男性有慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD),呼吸困難、咳嗽有黃痰已持續一周,後來意識變差被送到急診。在急診時檢查顯示,意識E1V1M3,血壓102/62 mmHg,心跳118/min,呼吸速率12/min,肺部有明顯浸潤,KUB呈現bowel loop dilatation,尿量有減少。無腸蠕動音,無腹膜炎的徵象。在未用氧氣的狀態下,動脈氣體分析(arterial blood gas): pH =7.2, PaO2= 65 mmHg, PaCO2 =60 mmHg, HCO3= 18 mEq/L, SaO2 93%。血清中[Na+]=140 mmol/L, [K+] = 2.8 mmol/L , [Cl-] =96 mmol/L, [BUN]=36 mg/dL, [Creatinin] =1.6 mg/dL。以下哪些描述或處置是正確的: (1) 病患的狀態是代謝性酸血症(metabolic acidosis)合併呼吸酸血症(respiratory acidosis)。 (2) 為COPD合併急性呼吸衰竭,應優先使用非侵襲性雙相陽壓呼吸器(bi-level positive airway pressure,BiPAP)。 (3) 為高陰離子間隙(Anion Gap)之酸血症,可能有敗血症合併休克在進行。 (4) 易有心室性心搏過速(ventricular tachycardia)發生。 (5) 有腸阻塞的徵象,應會診外科醫師進行急診手術。

A(1)+(2)+(3)
B(3)+(4)+(5)
C(1)+(3)+(4)
D(1)+(2)+(5)
E(1)+(3)+(5)

詳細解析

本題觀念:

本題重點在於急性加重期COPD患者合併意識改變時的混合型酸鹼不平衡評估(呼吸性及代謝性酸血症共存)、非侵入性正壓通氣(NPPV)的適應與禁忌、陰離子間隙高所代表的病因推論(敗血性休克伴乳酸性酸中毒)、低血鉀對心律影響,以及小腸阻塞的手術指徵。

選項分析

  • 選項(1) 「代謝性酸血症合併呼吸酸血症」
    • ABG顯示pH 7.20、PaCO₂ 60 mmHg、HCO₃⁻ 18 mEq/L。COPD慢性高CO₂時預期HCO₃⁻約為24 + (20/10×3.5) ≈ 31 mmol/L,病人實測僅18,遠低於預期,代表另有代謝性酸血症與呼吸性酸血症並存 (labtestsguide.com)。

  • 選項(2) 「COPD合併急性呼吸衰竭,應優先使用BiPAP」
    • 雖COPD急性加重若pH <7.35、PaCO₂ >45 mmHg,BiPAP可減少插管率,但本例意識E1V1M3 (GCS=5),屬無法保護氣道、無法配合者,為非侵入性通氣絕對禁忌 ([pmc.ncbi.nlm.nih.gov](https://pmc.n

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