35歲家庭主婦因一個星期的咳嗽和呼吸短促求診。胸部 X光檢查發現兩側肺浸潤，經支氣管鏡檢查，支氣管無異常。肺泡灌洗術（ bronchoalveolar lavage ）發現eosinophil 20% 。下列何者最不可能是其致病原因？
詳細解析
本題觀念：
支氣管肺泡灌洗液（BAL）細胞分類是鑑別瀰漫性肺部陰影的重要工具。
- 正常 BAL：eosinophil 通常 < 1% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。
- BAL eosinophil > 25%：提示 eosinophilic lung disease，如 acute / chronic eosinophilic pneumonia、Churg-Strauss syndrome (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) 等 (ncbi.nlm.nih.gov)。
- Hypersensitivity pneumonitis (HP) 典型為 lymphocytosis (> 50%)，eosinophil 只呈輕度或正常值 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
題目病患 BAL eosinophil 20% 雖未達 > 25% 閾值，但已遠高於正常，被視為「顯著升高」。因此應優先考慮以肺部 eosinophilia 為主的疾病；以 lymphocytosis 為主的 HP 反而最不吻合。
選項分析
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選項 A Churg-Strauss syndrome
小血管壞死性血管炎，以成人起病氣喘、周邊血嗜酸性球增多及多器官侵犯為特徵。BAL 常出現明顯 eosinophilia，可≥25% (ncbi.nlm.nih.gov)。符合題意，故「可能」。 -
選項 B Löffler's syndrome
又稱 simple pulmonary eosinophilia，多與寄生蟲移行或藥物過敏相關，特色為移動性肺浸潤與血／肺嗜酸性球上升 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。BAL 出現 eosinophilia 合理，故「可能」。 -
選項 C hypersensitivity pneumonitis
由吸入抗原引發的免疫性間質性肺病。BAL 典型為 lymphocytosis（常 > 50%），僅有「輕度」eosinophil 升高 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。題中 eosinophil 20% 明顯高於 HP 常見範圍，因此最不相符。 -
選項 D eosinophilic pneumonia
包含急性與慢性型，BAL 常見 eosinophil > 25%～40% (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。雖題目僅 20%，仍屬顯著增高，且臨床影像為雙側浸潤皆可見，故屬「可能」。
答案解析
本案例之診斷線索為：
- 一週內急性咳嗽、呼吸困難
- CXR 顯示雙側浸潤，支氣管鏡正常
- BAL eosinophil 20%（顯著高於正常）
在常見造成肺部 eosinophilia 的疾病中，Churg-Strauss、Löffler 與 eosinophilic pneumonia 均以嗜酸性球浸潤為典型表現。相比之下，hypersensitivity pneumonitis 病理機轉主要是 T-cell 主導的肉芽腫性反應，BAL 表現以淋巴球增多及 CD4/CD8 ratio 改變為主，嗜酸性球通常僅輕微上升，不會達到 20% 之高。因此四選項中，HP 最不符合患者之 BAL 特徵，被排除為最不可能的病因。
臨床重要性
辨識 BAL cellular pattern 有助於快速縮小鑑別診斷範圍並減少不必要侵入性檢查。臨床遇到 BAL 出現明顯 eosinophilia 時，應優先搜尋藥物史、寄生蟲感染及 EGPA/CEP 等疾病線索；若 BAL 以 lymphocytosis 為主，則更要追問環境與職業暴露，評估 HP 可能性。適當運用 BAL 結果結合臨床表現，可縮短診斷時間並導向精準治療。