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114年:醫學四(2)

一位思覺失調症的病人，近期因服藥遵囑性不佳，出現明顯被害妄想，認為自己的氣喘是隔壁住戶長期施放毒氣殘害自己所造成，於就診時向治療氣喘的內科醫師表示：「想要報復對方」。下列何種臨床處理方式最不恰當？

A耐心地說服病人氣喘與鄰居無關，並鼓勵持續接受氣喘與思覺失調症的治療，並試著釐清「想要報復對方」 的意思
B有技巧地釐清所謂「想要報復對方」的細節，不論該報復方法是否會造成傷害，應儘可能取得病人同意，轉 告其精神科醫師
C基於醫療人員的「守密」義務，不得將病人的病情與意圖告知任何人，如此方能維繫醫病間的信賴，有助治 療成效
D當醫師判斷病人報復對方的可能性與傷害性極高，應立即請警衛協助留置病人，通知家屬，並聯絡精神科醫 師協助後續處置

詳細解析

本題觀念：

精神科病人若出現具體「傷人」念頭或計畫，醫師對第三人產生「危害」的可預見性(foresseeability)時，傳統保密義務須為「保護第三人安全」而讓位，亦即「duty to warn／duty to protect」。自 1976 年 Tarasoff 判例後，此觀念已被多數國家與醫事倫理採納，台灣臨床實務亦以「警告義務」稱之，並可依《精神衛生法》與醫師倫理規範採取留置、通報、轉診等介入措施。(en.wikipedia.org, health.udn.com)

選項分析

  • 選項A
    先協助病人區辨氣喘與鄰居並無因果關係，鼓勵持續接受氣喘與思覺失調症治療，再進一步探索「報復」的真實意圖與行動計畫，屬於風險評估及病識感矯正的正確作法。

  • 選項B
    透過有技巧的訪談釐清「報復」細節（對象、方法、時程、武器），並盡量取得病人同意後轉知精神科醫師；此舉兼顧病人自主與他人安全，亦符合 AMA Code

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