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114年:醫學五(2)

60歲男性，過去病史有高血壓，自訴從三個月前開始陸續解血便，近一個月有食慾不振，容易腹脹及排便習慣改變等症狀，體重在這一個月內由 75公斤下降至 69公斤。在診所接受乙狀結腸鏡檢查後，發現在乙狀結腸（距離肛門約 20公分處）有腫瘤，切片病理報告為惡性腫瘤。依據上述情況，下列敘述何者錯誤？

A可建議患者接受完整大腸鏡檢查，藉此確認右側大腸是否同時有腫瘤
B大多數的大腸惡性腫瘤為偶發性，且多數由腺性息肉轉變而來（ adenoma-carcinoma sequence ）
C如患者惡性腫瘤評估可以手術切除，根據大型臨床試驗如 Colon Carcinoma Laparoscopic or Open Resection （COLOR）trial的結果，應建議患者接受傳統開腹手術，而非腹腔鏡手術來切除惡性腫瘤
D安排患者接受影像學檢查（應包括胸腔，腹腔及骨盆腔），藉此來評估臨床分期

詳細解析

本題觀念：

大腸癌診斷與治療流程：完整結腸鏡評估、發生機轉（adenoma-carcinoma sequence）、術前臨床分期影像學檢查，以及外科切除方式的比較，皆屬大腸癌管理核心。

選項分析

  • 選項A
    建議完整大腸鏡檢查，以偵測右側大腸是否同時存在良性或惡性病灶，屬標準術前評估程序。同期腫瘤（synchronous colorectal cancer）發生率約3.5–4.9%，且可因同步病灶影響手術範圍（擴大切除）或預後，因此完整內視鏡評估是必要的 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

  • 選項B
    大多數結直腸癌屬散發性（sporadic），其主要發生機轉為adenoma-carcinoma sequence，由良性腺瘤逐步演變為癌症。病理證據與流行病學研究均支持此序列，多數 sporadic CRC 都經此途徑發生 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

  • 選項C
    根據大型隨機試驗（如 COLOR trial、COST trial 以及 CLASICC trial），腹腔鏡輔助切除與開腹切除在3年及5年之無病生存率、總體存活率上均無劣勢，同時腹腔鏡組呈現較少失血、住院天數縮短及術後疼痛減輕。學界已將腹腔鏡切除視為適合的手術方式，並非應建議使用傳統開腹手術 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, nejm.org)。

  • 選項D
    根據 NCCN 及 ESMO 指引，術前臨床分期須有影像學檢查，包括對胸腔、腹腔及骨盆腔之對比劑增強 CT，以評估遠端轉移、淋巴結侵犯及手術可行性 (guidelines.carelonmedicalbenefitsmanagement.com)。

答案解析

唯獨選項C 錯誤。COLOR trial（及後續長期追蹤）證實腹腔鏡切除之腫瘤無病生存及總存活與開腹切除等同，並具短期優勢（如失血量少、恢復快） (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, nejm.org)，因此應優先考慮腹腔鏡切除。

臨床重要性

  • 術前完整結腸鏡檢查可發現同步及前惡性病灶，避免手術時遺漏，並可提前規劃最適切除範圍。
  • 理解 adenoma-carcinoma sequence 幫助臨床預防與篩檢策略。
  • 影像分期完善有助於選擇最適治療（手術、化療、放射治療）。
  • 腹腔鏡切除為根治性手術新常態，提昇患者術後生活品質，且不影響長期預後。
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