114年:醫學五(1)
67歲男性，吸菸20年，糖尿病5年僅用口服血糖藥治療，因心肌梗塞入院，給了兩種抗血小板藥物，在主動脈幫浦（intra-aortic balloon pumping）支持下血壓80/60 mmHg，左心射出率約35%，且左主冠狀動脈有80%狹窄，左迴旋枝中段多處75%到85%狹窄，右冠狀動脈有兩處80%狹窄，下列建議何者最不適當？
A高度建議先行冠狀動脈繞道術（coronary artery bypass grafting）
B可考慮放置更高階機械循環輔助（mechanical circulatory support），如葉克膜、心室輔助器
C應該等抗血小板藥效過後，才行手術，減少出血之可能
D不停跳之冠狀動脈繞道術式（off-pump CABG）與行心肺機之冠狀動脈繞道術式（on-pump CABG） 相比，並無較佳之長期成果
詳細解析
本題觀念：
急性心肌梗塞合併心源性休克時，應盡速重建血流（PCI或緊急CABG），同時考量周邊循環輔助裝置（IABP、ECMO、VAD）的升階使用；多血管、左主幹嚴重狹窄合併糖尿病者，以CABG為首選；術前抗血小板藥物管理須在最小化出血風險與避免延遲再血管重建間取得平衡；off-pump與on-pump CABG 長期存活率差異不明顯。
選項分析
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選項A 「高度建議先行冠狀動脈繞道術（coronary artery bypass grafting）」 • 左主幹80%狹窄、多血管病變且合併糖尿病，CABG為IHD標準策略之一，能改善長期預後；在心源性休克且PCI不可行時，緊急CABG獲Class I推薦(ahajournals.org)。此建議恰當。
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選項B 「可考慮放置更高階機械循環輔助（mechanical circulatory support），如葉克膜、心室輔助器」 • IABP若無法維持血流動力學，應升階至VA-ECMO或percutaneous VAD；2025 ACC/AHA指南明確建議在心源性休克時適時使用MCS裝置([ahajourn
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