113年:專師通論
「跌倒發生率」為病人安全監測重要指標，下列敘述何者最不適當？
A計算公式為當月發生有紀錄的跌倒事件數/當月住院總人日數×1000‰
B經通報為重度傷害案件，需進行根本原因分析
C指病人於住院期間內，記錄於相關文件之跌倒事件發生狀況
D護理品質指標種類中歸屬於「結果面」指標
詳細解析
本題觀念
「跌倒發生率」作為病人安全與護理品質指標，涵蓋指標定義、計算方式、事件通報分類與後續的根本原因分析需求，以及在Donabedian架構下屬於結果面（Outcome）指標的意義。
選項分析
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選項A
敘述計算公式為「當月發生有紀錄的跌倒事件數／當月住院總人日數×1000‰」。正確計算應為「跌倒事件數／病人日（patient days）×1000（falls per 1,000 patient days）」，並無「‰（每千分之一）」二次標示。若照題中寫法，等同於「×1000再除以1000」，結果相當於未標準化，與既有國際指標（如AHRQ與NDNQI）不符(ahrq.gov)。 -
選項B
依我國「異常事件通報處理流程」，當通報事件結果為重度（含重度傷害）以上，需進行根本原因分析（RCA）介入(ksph.kcg.gov.tw)。此項敘述正確。
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