109年:醫學三(2)
一位 75歲女性， 5年前因為風濕性心臟病而裝置金屬心臟瓣膜，長期服用 warfarin 以防止血栓。某日例行性的門診發現 INR（ international normalized ratio ）是 5.4 ，但是臨床上並無出血的現象。以下關於此藥物與這位病人的處置，何者錯誤？
Awarfarin之抗凝血效果通常不會在服藥後立刻出現，因此需要在開始治療時，同時使用約 5 天的其他抗凝血藥 物，例如 heparin，以快速達到抗凝血的效果
B為了預防出血，此病人應該給與 vitamin K 靜脈注射，直到 INR 回到 3 以下
C對於臨床上有出血的情況， fresh-frozen plasma （ FFP ）可以快速地補充 vitamin K-dependent 凝血因子
Dwarfarin會抑制 protein C 與 protein S 的血中濃度，對於 protein C 或是 protein S 缺乏的病人，使用 warfarin 要特別 小心，以免引發血栓
詳細解析
本題觀念：
本題核心在於warfarin抗凝療法的藥理機轉、抗凝啟動期間需bridging及長期監測INR後的處置原則，特別是INR過高但無出血時的適當逆轉策略，並延伸到warfarin對天然抗凝因子protein C/S的影響與高凝併發症。
選項分析
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選項A
warfarin初次使用時，抑制維生素K依賴性因子依序出現，最早抑制Factor VII與protein C，其他因子需2–5天才能顯著下降。因此啟動warfarin時須與heparin或LMWH並用至少5天，直到INR維持在目標範圍24小時後才能停用heparin，以避免初期短暫高凝狀態。此為標準bridging therapy做法，正確。(aafp.org) -
選項B
對於INR 5.4但無出血患者，指南建議暫停warfarin1–2劑量並密切監測INR；如需逆轉可口服低劑量Vitamin K (1–2.5 mg PO)。只有INR>10或有嚴重出血者才考慮IV Vitamin K 5–10 mg。B選項建議靜脈注射Vitamin K至INR<3，不符合輕度過度抗凝無出血時的標準處理，屬錯誤。([med
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