109年:醫學五(2)
68歲男性因心肌梗塞來急診，呈現休克狀態並經插管緊急處置，聽診時發現有一第四度收縮期雜音（ Grade4/6 systolic murmur ），且伴隨有肺水腫（ pulmonary edema ），經心導管攝影為左前降枝（ LAD ） 90% 狹窄，迴旋枝（ LCX）有 85% 狹窄，下列處置何者錯誤？
A應該再進行心臟超音波檢查
B可以考慮放置主動脈幫浦（ IABP ）
C因病人狀況差，必須使用不停跳冠狀動脈繞道術，以減少合併症之產生
D此情況為 ACC/AHA 準則之 Class I 之冠狀動脈繞道術適應症
詳細解析
本題觀念：
本題聚焦於急性心肌梗塞併發機械性併發症（papillary muscle rupture）所導致的急性重度二尖瓣逆流（acute severe MR）、肺水腫及心原性休克之診斷與處置。重點在於：臨床懷疑時需立即以超音波確認病因；暫時性穩定可考慮IABP；確診後須緊急外科介入（mitral valve replacement/repair 同時搭配 CABG），且此適應症屬於 ACC/AHA 指引之 Class I。
選項分析
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選項A 「應該再進行心臟超音波檢查」：
急性發生的 systolic murmur（新出現或變化）聯合肺水腫與休克，須立即以 TTE（必要時再做 TEE）排除 papillary muscle rupture 或 VSR 等機械性併發症。2013 ACCF/AHA STEMI 指引指出：「當臨床懷疑機械性缺陷時，通常可藉由 TTE 建立診斷，並應迅速取得外科諮詢」；「若 TTE 無法充分診斷，亦應考慮 TEE」 (ahajournals.org)。本選項正確。 -
選項B 「可以考慮放置主動脈幫浦（IABP）」：
對於心原性休克病人，I
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