腎功能不全之病人術後若欲使用patient-controlled analgesia，下列何者最適合？

本題觀念：

患者有顯著腎功能不全（chronic kidney disease/renal failure）時，選擇術後 patient-controlled analgesia (PCA) 的阿片類止痛藥必須避開「產生具活性或神經毒性、且主要經腎臟排除之代謝物」的藥物。理想藥物應：

1. 主要由肝臟代謝，活性代謝物極少或無臨床意義
2. 不經腎臟排泄或僅排除少量原型/代謝物
3. 半衰期不因腎衰竭而明顯延長

選項分析

• 選項 A  meperidine
  meperidine 代謝生成 normeperidine；此代謝物半衰期在正常腎功能約 15–30 h，但腎衰時可延長 2–3 倍，易累積並引發譫妄、顫動、癲癇甚至死亡 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。因此腎功能不全禁用。

• 選項 B  morphine
  morphine 經肝臟葡萄醣醛酸化為 M-6-glucuronide (M6G) 及 M-3-glucuronide，兩者皆經腎排泄；M6G 為強效 μ-agonist，可在腎衰病人累積導致遲發、長時間之呼吸抑制 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。故不建議用於 CKD。

• 選項 C  fentanyl
  fentanyl 為高度脂溶性，幾乎完全在肝臟 (CYP3A4) 去甲基化，不形成具活性的腎排泄代謝物；腎衰竭對其清除率與半衰期影響甚微，且透析不易移除，因此被公認為腎衰患者最安全之阿片之一 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項 D  oxycodone
  oxycodone 產生活性代謝物 oxymorphone 與 noroxycodone，約 10–19 % 原形及代謝物經腎排泄；腎衰時血中濃度可增加 50 %，須減量並嚴密監測，屬「可用但需小心」等級 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)。

答案解析

腎功能不全病人術後使用 PCA 時，應避免 meperidine（normeperidine 神經毒性）、morphine（M6G 呼吸抑制），對 oxycodone 亦需警慎調整。fentanyl 由肝臟代謝、無臨床活性代謝物、腎排泄比例低，在 CKD 或透析病人中清除率變化最小，安全性最佳，故為首選。正確答案為 C. fentanyl。

核心知識點

1. 阿片藥物代謝途徑與活性代謝物
   • morphine → M6G (potent μ-agonist) → 腎排泄
   • meperidine → normeperidine (neurotoxic, naloxone 無效) → 腎排泄
   • oxycodone → oxymorphone、noroxycodone → 局部腎排泄，CKD 應減量
   • fentanyl、sufentanil、remifentanil → 肝酶分解、無活性腎代謝物
2. CKD/ESRD 術後止痛策略
   • 避免 morphine、codeine、meperidine
   • 首選 fentanyl、buprenorphine、hydromorphone(減量)
3. PCA 設計原則：依藥物清除半衰期設定 basal rate、lock-out interval；腎衰時應採低劑量、延長 lock-out，並嚴密監測呼吸。

臨床重要性

手術後疼痛控制若未區分腎功能，易因代謝物蓄積造成遲發性呼吸抑制或神經毒性；正確選擇阿片並調整 PCA 參數可降低 ICU 再插管與抽搐事件，直接影響預後與醫療品質。