下列那些 direct oral anticoagulant 用於治療 acute venous thromboembolism 時，須先使用至少 5日的parenteral anticoagulant therapy ？① apixaban ② dabigatran ③ edoxaban ④ rivaroxaban

本題觀念：

治療 acute venous thromboembolism (VTE) 時，四種常用 direct oral anticoagulant (DOAC) 的「起始策略」並不相同。Dabigatran 與 Edoxaban 必須先以 parenteral anticoagulant (通常為低分子量 heparin, LMWH) 治療至少 5 天，再切換至口服；Apixaban 與 Rivaroxaban 則採「單藥口服起始」策略，可直接以較高 loading 劑量開始，不需 heparin lead-in。(ccjm.org)

選項分析

• 選項 A（① Apixaban ＋ ② Dabigatran）
  Apixaban 無需 heparin lead-in；僅 Dabigatran 需要，故此組合不符。

• 選項 B（② Dabigatran ＋ ③ Edoxaban）
  兩者皆規定先用 parenteral anticoagulation ≥5 天後再開始口服，是正確組合。(ccjm.org)

• 選項 C（③ Edoxaban ＋ ④ Rivaroxaban）
  Edoxaban 需要 heparin lead-in，但 Rivaroxaban 屬單藥口服起始，不需 lead-in，組合錯誤。

• 選項 D（① Apixaban ＋ ④ Rivaroxaban）
  兩者皆可直接口服起始，不需 heparin lead-in；題目問「須先使用 5 日 parenteral」，因此此組合錯誤。

答案解析

Dabigatran 與 Edoxaban 的 pivotal trial 設計（RE-COVER、RE-COVER II 及 HOKUSAI-VTE）均先以 LMWH/UFH 5–10 天達到抗凝穩定效果，再轉口服；故其藥品標籤亦要求相同 lead-in。Apixaban（AMPLIFY）與 Rivaroxaban（EINSTEIN-DVT/PE）試驗則直接口服高劑量起始並證實療效安全性，因此臨床與指引都允許免除 heparin。(ccjm.org)
因此需 heparin lead-in 的僅② Dabigatran、③ Edoxaban，正確答案為 B。

核心知識點

1. DOAC 治療 VTE 的兩種起始策略
   a. Dabigatran、Edoxaban：parenteral lead-in 5–10 天後改口服
   b. Apixaban、Rivaroxaban：單藥口服起始，高劑量 loading 段後轉維持劑量
2. 各藥 pivotal trial 名稱與劑量：RE-COVER（Dabigatran 150 mg BID）、HOKUSAI-VTE（Edoxaban 60/30 mg QD）、AMPLIFY（Apixaban 10 mg BID 7 d → 5 mg BID）、EINSTEIN-DVT/PE（Rivaroxaban 15 mg BID 21 d → 20 mg QD）
3. LMWH lead-in 目的：立即抗凝、減少早期再發或 PE 擴大風險，再以 DOAC 維持長期治療
4. 讀題時辨識「治療 VTE」vs.「預防 VTE」；不同適應症之劑量與給藥流程有所差異

臨床重要性

正確掌握 DOAC 起始策略可避免治療空窗與出血風險；門急診若選用 Dabigatran/Edoxaban，須確定病人已完成 ≥5 天有效 parenteral 抗凝，否則易造成早期血栓復發。