一位68歲男性，因肺炎住院，在門診因糖尿病服用Amaryl® 3 mg bid， Metformin® 850 mg bid，胸部X光左側肺炎，其他無特別發現，抽血檢查空腹血糖 285 mg/dL，Cr 2.0 mg/dL，WBC 18，600/mm³，1個月前在門診HbA1c為8.3%，下列何項處置最恰當?

本題考的觀念是：住院第二型糖尿病病人在急性感染與腎功能惡化時之血糖控制原則──口服降血糖藥的停用時機與住院胰島素治療策略（Basal–bolus 方案優於僅用 sliding scale）。

1. 臨床重點 • 急性肺炎 + WBC 18,600 代表嚴重感染，屬「生理壓力」情境，常導致血糖飆升。
   • 血清 creatinine 2.0 mg/dL，推估 eGFR 30–45 mL/min/1.73 m²，腎功能中度減退。
   • Metformin 在 eGFR＜45 時需審慎，＜30 或急性缺氧/敗血時應停用，以免乳酸性酸中毒。
   • Sulfonylurea（Amaryl, glimepiride）在住院期間因食慾不穩、腎功能下降，低血糖風險大，宜暫停。
   • 住院非加護病房病人以「Basal + 餐前短效（Basal–bolus）」最能平穩血糖；單純 sliding scale 屬被動治療，已被指南淘汰。

2. 各選項解析 A. 加 Lantus® 16 U hs

   • 優點：補足基礎胰島素。
   • 缺點：仍保留 Metformin（腎功能差、感染中不宜）及 Amaryl（低血糖風險）。且僅有 Basal，缺乏餐時控制，難壓住飯後血糖。 → 不恰當。

B. 加 Pioglitazone®

• TZD

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