105年:專師內科
68歲男性因肺炎住院，在門診他因糖尿病服用 Amaryl® 3 mg bid，Metformin® 850 mg bid，胸部X光左側肺炎，其他無特別發現。抽血檢查空腹血糖 285 mg/dL，Cr 2.0 mg/dL，WBC 18600/uL，HbA1c 一個月前在門診為8.3%，下列何項處置最恰當?
A加 Lantus® 16 U hs
B加 Pioglitazone®
C停用 Metformin®及 Amaryl®，用Lantus® 16 U hs 及每餐前 RI
D停用 Metformin®及 Amaryl®，全部用 RI sliding scale 控制血糖
詳細解析
本題考的觀念是：住院急性疾病合併第二型糖尿病之血糖控制策略—何時停用口服降血糖藥並改以「Basal-bolus 胰島素療法」
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臨床情境與評估
• 68 歲男性因肺炎住院，屬急性重症壓力狀態，血糖 285 mg/dL。
• 腎功能不佳：Cr 2.0 mg/dL（估計 eGFR <45 mL/min/1.73 m²）。
• 原口服藥：Metformin＋Sulfonylurea (Amaryl, glimepiride)。
• HbA1c 8.3%，表示平時血糖已未達標，此次感染更使血糖顯著上升。 -
為何住院期間應停用 Metformin 與 Sulfonylurea
• Metformin：腎功能下降、敗血症、可能需使用造影劑或血流動力不穩時，易誘發乳酸性酸中毒，住院急症原則停用。
• Sulfonylurea：進食不穩定、腎功能變差時半衰期延長，低血糖風險大；且感染期間胰島素需求變動大，單靠 SU 難以安全調整。 -
住院最好採用 Basal-bolus 胰島素治療
• 指南建議：住院非加護病房病人，多以「長效基礎胰島素＋餐前速／短效胰島素」優於僅用 sliding scale，可主動維持穩定血糖並減少高血糖併發症。
• Basal 部分：長效 Glargine (Lantus)
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