24歲女性因高燒兩天就醫,身體診察顯示血壓85/50mmHg,皮膚有彌漫性紅斑性皮疹,實驗室數據顯示白血球上升與肝腎功能異常。主訴月經第3天,有使用衛生棉條,目前有頭暈、肌肉痠痛等症狀。下列何者為此病人最可能之診斷?

本題觀念：

本題探討 Toxic Shock Syndrome (TSS) 之臨床表現與危險因子。TSS 是由 Staphylococcus aureus（或少數由 Streptococcus pyogenes）產生的外毒素所引起，導致劇烈的細胞因子釋放，造成高燒、低血壓、彌漫性紅斑性皮疹以及多器官功能障礙，常與月經期間使用衛生棉條有關。

選項分析

• 選項A　急性腎盂腎炎 (acute pyelonephritis)
  急性腎盂腎炎典型症狀為高燒、腰痛、泌尿道刺激症狀（如頻尿、排尿疼痛），偶有休克，但不會出現彌漫性紅斑性皮疹或與衛生棉條有關的病史。此外，肝功能異常也並非典型表現。故選項A不符。

• 選項B　毒性休克症候群 (toxic shock syndrome)
  TSS 的典型臨床定義包括：

  1. 高熱（≥38.9℃）
  2. 低血壓（SBP ≤90 mmHg）
  3. 擴散性紅斑性皮疹
  4. 多器官功能障礙（包括腎功能、肝功能、肌肉痛、頭暈等）
     患者正值月經第3天使用衛生棉條，並有頭暈、肌肉痠痛、高燒兩天、血壓85/50 mmHg、彌漫性紅斑性皮疹、白血球上升及肝腎功能異常，完全符合 TSS 之臨床表現與危險因子（tampon use）(ndc.services.cdc.gov)(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項C　骨盆腔發炎性疾病 (pelvic inflammatory disease)
  PID 主要特徵為下腹痛、子宮頸壓痛、陰道分泌物增多，可能伴隨低熱，但不會出現全身性彌漫紅斑性皮疹或嚴重低血壓、多重器官功能異常。故不符。

• 選項D　萊姆病 (Lyme disease)
  Lyme disease 傳染途徑為蜱蟲叮咬，皮膚會出現 Erythema migrans 型「牛眼狀」皮疹，並進展為關節炎、神經系統症狀。此病例與衛生棉條使用無關，亦不符合典型病史及臨床表現，故排除。

答案解析

本病例符合毒性休克症候群（TSS）的 1990 年 CDC 監測定義：

• 體溫 ≥38.9℃
• 低血壓（SBP ≤90 mmHg）
• 擴散性紅斑性皮疹，之後可能脫屑
• 多器官受累（肌肉疼痛、頭暈為肌肉及中樞神經徵候；實驗室顯示肝、腎功能異常）
• 與月經期間使用衛生棉條之高風險因子高度相關，tampon 使用係最重要的危險因子（OR＝29）(ndc.services.cdc.gov)(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
  急性腎盂腎炎、PID 與萊姆病均不具備此組合的皮疹、休克與多重器官功能障礙特徵。

核心知識點

• Toxic Shock Syndrome 病理機轉：Staphylococcal enterotoxin 或 TSST-1 刺激 T 淋巴細胞大規模釋放細胞因子，導致休克與多重器官功能障礙
• 臨床定義（1990 CDC Surveillance Case Definition for TSS）
  1. 高燒 ≥38.9℃
  2. 低血壓（SBP ≤90 mmHg 或正位性心跳變化）
  3. 擴散性紅斑性皮疹
  4. 脫屑（發病後 1–2 週）
  5. 三項以上多器官受累（胃腸、肌肉、肝、腎、造血、黏膜、中央神經系統）
• 危險因子：女性月經期間 tampon 使用（吸收度高者風險更高）
• 主要鑑別：嚴重感染合併休克（敗血性休克、STSS）、其他皮膚紅斑併休克疾患（瘧疾、SJS/TEN）

臨床重要性

• 典型病史（tampon use during menstruation）與快速進展的全身症狀應立即懷疑 TSS，及早給予支持性治療（IV fluids、vasopressors）與抗生素（高劑量 Nafcillin/Oxacillin 或 Vancomycin + Clindamycin）可降低死亡率。
• 預防面向：教育女性使用 tampons 時應遵循更換頻率（≤8 小時）、避免使用高吸收度 tampon；必要時改用衛生棉或月經杯並注意衛生。