病人出現慢性溶血性貧血,伴有血紅素尿和深色尿液,尤其是感染後惡化。實驗室檢查 顯示血清 lactate dehydrogenase 顯著升高,haptoglobin 幾乎檢測不到,Coombs試驗陰性。 下列何者為最有可能的診斷?

本題觀念：

本題聚焦於溶血性貧血的鑑別，重點在於：

1. 內血管性（intravascular）vs 外血管性（extravascular）溶血的實驗室差異──LDH↑、haptoglobin↓、hemoglobinuria提示內血管溶血；
2. Coombs（直接抗人球蛋白試驗）陽性提示免疫介導溶血，陰性則排除大多數抗體相關機轉；
3. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria（PNH）特色：Acquired GPI-anchor缺損導致CD55/CD59缺失，補體過度活化引起內血管性溶血，可因感染、手術等發炎刺激而惡化。

選項分析

• 選項A 自體免疫溶血性貧血（Autoimmune Hemolytic Anemia）
  機轉為抗體攻擊紅血球，直接抗人球蛋白試驗（Coombs）通常呈陽性；雖有可見溶血指標，但Coombs陰性在此不符 (arupconsult.com)。

• 選項B 藥物性溶血性貧血（Drug-induced Hemolytic Anemia）
  多屬免疫介導（如hapten型或寒/熱抗體型），Coombs檢驗常呈陽性；非免疫型藥物毒性少以補體溶血為主，且不典型表現為反覆感染後加重的血紅素尿，可能性極低 (aafp.org)。

• 選項C 遺傳性球形紅血球增多症（Hereditary Spherocytosis）
  主要為外血管性溶血（脾臟巨噬細胞吞噬spherocyte），haptoglobin多正常，僅在劇烈溶血危機時短暫下降；無持續性血紅素尿或深色尿液；且周邊血液塗片可見球形紅血球、MCHC升高 (altmeyers.org)。

• 選項D 陣發性夜間血紅素尿症（Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria, PNH）
  補體介導的內血管性溶血，LDH顯著上升、haptoglobin幾乎檢測不到、Coombs陰性；典型表現為夜間因呼吸性酸中毒誘發補體活化而早晨排尿有深色尿，感染或發炎會惡化；符合題幹描述 (arupconsult.com)。

答案解析

本病例長期內血管性溶血造成溶血性貧血，實驗室發現LDH顯著升高、haptoglobin幾乎為0、Coombs試驗陰性，且臨床有血紅素尿與深色尿，尤其感染後加劇，典型符合PNH的病理機轉：PIGA基因突變造成GPI-anchor缺乏，紅血球表面失去CD55/CD59保護，補體攻擊下持續溶血，感染或其他補體活化因子可誘發溶血加劇。其他選項因Coombs陽性或主要為外血管溶血而被排除。

核心知識點

• 溶血性貧血分類：
  • 內血管性：LDH↑、haptoglobin↓、血紅素尿、尿鐵血黃素；
  • 外血管性：主要脾臟吞噬，haptoglobin正常、無持續血紅素尿。
• Coombs試驗：直接陽性提示免疫介導溶血（AIHA、藥物性等），陰性排除此類。
• PNH要點：
  • 病因：骨髓幹細胞PIGA基因獲得性突變→GPI-anchor缺乏→無法表現CD55/CD59→補體持續活化；
  • 臨床：慢性溶血、夜間或應激後血紅素尿、深色尿，伴靜脈栓塞風險；
  • 實驗室：LDH↑、haptoglobin↓、間接bilirubin↑、Coombs陰性；
  • 診斷：流式細胞儀檢測缺失CD55/CD59之紅白血球；
  • 治療：Eculizumab或Ravulizumab等anti-C5抗體。
• Ms差異：HS屬外血管性、AIHA/藥物性多Coombs陽性。

臨床重要性

PNH患者易併發致命性靜脈栓塞（如Budd–Chiari）、腎功能惡化及骨髓衰竭，早期辨識並以抗補體治療可顯著改善生存及生活品質。