一位68歲男性因右上腹悶痛3天加劇,伴隨噁心,出現黃疸與發燒(38.5℃)而就醫。抽血檢查結果WBC 16200/μL (neutrophil 87%, band form 9%)、CRP 12.8 mg/dL、AST 38 U/L、ALT45 U/L、total bilirubin 4.5 mg/dL。最有可能之診斷為何?

本題觀念：

急性膽管炎 (acute cholangitis) 的典型臨床表現為 Charcot triad：右上腹痛、發燒、黃疸。出現意識變化與低血壓時則形成 Reynolds pentad。診斷須結合：

1. 臨床症狀 (RUQ pain＋fever＋jaundice)。
2. 全身炎症證據 (leukocytosis、↑CRP)。
3. 膽汁鬱積證據 (conjugated hyperbilirubinemia、↑ALP／GGT)。 (amboss.com)

選項分析

• 選項A 病毒性肝炎
  急性病毒性肝炎常見 AST / ALT > 500–1000 U/L，且可先有類流感期，並非以三天內加劇的 RUQ colic 為主；病人此時轉胺酶僅 38/45 U/L，遠低於典型範圍。 (msdmanuals.com)
• 選項B 細菌性膽管炎
  68 歲男性 + RUQ 痛、發燒 38.5 °C、黃疸 (T-bil 4.5 mg/dL) + 明顯 neutrophilic leukocytosis (WBC 16 200、band 9 %) 與高 CRP，完全符合 Charcot triad 與感染指標；AST/ALT 僅輕度上升亦符合膽道阻塞性病程。 (amboss.com)
• 選項C 肝硬化急性發作
  Decompensated cirrhosis 通常以腹水、胃食道靜脈曲張出血或肝性腦病變為主，發燒與左移性白血球增多並非常見；AST/ALT 亦不會僅輕微上升，且臨床少見急劇 RUQ colic。 (amboss.com)
• 選項D 急性胰臟炎
  典型為突發劇烈上腹—多為心窩痛向背部放射—伴噁心嘔吐，需要血清 lipase／amylase ≥ 3×ULN 佐證；黃疸僅見於併發 CBD stone。題目未提供酵素異常，且呈黃疸與發燒更符合膽道感染。 (amboss.com)

答案解析

本案三大關鍵：

1. Charcot triad 臨床組合 (RUQ pain＋fever＋jaundice)。
2. 感染實驗室證據：WBC 16 200、左移 (band 9 %)、CRP 12.8 mg/dL。
3. 膽汁鬱積但肝細胞損傷輕微：AST/ALT 僅 38/45 U/L；total bilirubin 4.5 mg/dL。
   這些特徵指向「細菌性膽管炎／ascending cholangitis」，常因 CBD stone 阻塞所致，需立即廣效抗生素並盡快 ERCP 引流。故正確答案為 B。

核心知識點

1. Charcot triad 與 Reynolds pentad：急性膽管炎診斷與重症警訊。
2. Tokyo Guidelines：診斷三大面向—臨床、發炎指標、膽汁鬱積。
3. 實驗室判讀：
   • Cholangitis → leucocytosis、↑CRP、↑direct bilirubin、AST/ALT 輕微上升。
   • Viral hepatitis → AST/ALT 通常 >500–1000 U/L。
   • Pancreatitis → 上腹痛＋↑lipase/amylase ≥3×ULN。
4. 急性膽管炎治療重點：empiric broad-spectrum antibiotics ＋ 48 h 內行 ERCP 引流解除阻塞。
   熟記三步診斷、三大差異性實驗室模式與速治原則即可在考試與臨床快速辨識與處置。

臨床重要性

未及時引流的急性膽管炎死亡率可高達 10–30%；及早辨識 Charcot triad，啟動抗生素並安排 ERCP，可大幅降低敗血症與多重器官衰竭風險。