一位38歲男性,罹患第二型糖尿病未規則治療,因意識改變就醫。抽血檢查結果血糖980mg/dL、血清滲透壓350 mOsm/kg、ketone(定量)0.1 mmol/L、lactate 1.9 mmol/L,動脈血液氣體分析結果pH7.36、PaCO241 mmHg、HCO3- 22 mmol/L。根據以上數據,最可能的診斷為何?

本題觀念：

第二型糖尿病病人發生急性高血糖危象時，臨床須區分 Hyperosmolar Hyperglycemic State (HHS，⾼滲透壓高血糖狀態) 與 Diabetic Ketoacidosis (DKA，糖尿病酮酸中毒)。兩者判別依據主要是：

1. Plasma glucose、serum osmolality
2. 動脈/靜脈 pH 與 HCO₃⁻
3. 血中或尿中 ketone/β-hydroxybutyrate 濃度
   ADA 2023 高血糖危象指引列出 HHS 診斷條件：Glucose > 600 mg/dL、有效滲透壓 > 320 mOsm/kg、pH > 7.30、HCO₃⁻ > 15 mEq/L、β-hydroxybutyrate < 3 mmol/L 或尿/血酮體陰性或微量。(diabetesjournals.org)

選項分析

• 選項A 高滲透壓高血糖狀態 (HHS)
  病例數據：血糖 980 mg/dL (>600)、血清滲透壓 350 mOsm/kg (>320)、pH 7.36 (>7.30)、HCO₃⁻ 22 mEq/L (>15)、ketone 0.1 mmol/L (trace)。完全符合 ADA 診斷標準。

• 選項B 糖尿病酮酸中毒 (DKA)
  DKA 需條件：血糖>250 mg/dL、pH≤7.30、HCO₃⁻<18 mEq/L、β-hydroxybutyrate>3 mmol/L/酮體陽性。病人 pH 7.36、HCO₃⁻ 22、ketone 0.1，皆不符。(ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項C 高乳酸酸中毒 (Lactic acidosis)
  定義多採 lactate ≥ 4 mmol/L 且 pH<7.35、HCO₃⁻<20。病人 lactate 1.9 mmol/L、pH 7.36，並無乳酸堆積亦無酸血症。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項D 正常代謝性酸中毒 (Normal anion-gap metabolic acidosis)
  特徵為 HCO₃⁻ 下降、pH↓或接近正常且 Anion gap 正常；本例 HCO₃⁻ 與 pH 均正常，不符合。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

答案解析

此 38 歲第二型糖尿病患者呈現極度高血糖 (980 mg/dL) 與顯著高滲透壓 (350 mOsm/kg)，但酸鹼狀態正常 (pH 7.36、HCO₃⁻ 22)、酮體僅微量 (0.1 mmol/L)。依 ADA 指引，滿足 HHS 之所有核心診斷指標而未達 DKA、lactic acidosis 或其他代謝性酸中毒標準，故最合理診斷為「高滲透壓高血糖狀態」。提早辨識並迅速矯正體液缺失、滲透壓及電解質失衡，對降低 HHS 死亡率至關重要。

核心知識點

‧ Hyperglycemic crises 區分：
─ HHS：Glucose > 600 mg/dL、Effective Osm > 320 mOsm/kg、pH > 7.30、HCO₃⁻ > 15、酮體陰性/微量
─ DKA：Glucose > 250 mg/dL、pH ≤ 7.30、HCO₃⁻ < 18、β-hydroxybutyrate > 3 mmol/L、酮體陽性
‧ Lactic acidosis：lactate ≥ 4 mmol/L 且 pH<7.35
‧ Normal-gap (hyperchloremic) metabolic acidosis：HCO₃⁻↓、Anion gap 8–16 mEq/L
‧ 計算 Effective Osmolality＝2 × Na⁺ + Glucose/18 (扣除 BUN)
‧ HHS 治療重點：大量等張鹽水補液、逐步降糖 (0.5–1 mmol/L/hr)、監測/補充鉀、必要時胰島素滴注

臨床重要性

HHS 死亡率高於 DKA，常見於年長或已知第二型糖尿病病人。臨床若見極端高血糖但無明顯酮酸中毒，務必即刻測算 serum osmolality；一旦超過 320 mOsm/kg 即須以 HHS 處置。