一位80歲男性因肺炎併急性呼吸衰竭使用機械通氣(mechanical ventilation),護理師發現呼吸器異常警示音、頸部可觸及皮下氣泡聲(crepitus)、呼吸音右側變弱,SpO2降至86%。最可能的併發症及最恰當的處置為何?

本題觀念：

正壓機械通氣容易造成肺泡過度擴張，肺泡破裂後氣體沿血管間隙或支氣管血管鞘逸出，可形成 pneumomediastinum、subcutaneous emphysema，進一步進入胸膜腔即成 pneumothorax；若在持續正壓下無法逸出則可能迅速惡化為 tension pneumothorax。典型臨床警訊包括
‧ 呼吸器高壓警報／通氣量下降
‧ 突發 SpO₂ 下降
‧ 一側呼吸音減弱或消失
‧ 皮下氣腫觸診 crepitus
此時應立即懷疑 barotrauma-related pneumothorax 並準備減壓（needle thoracostomy）及胸管引流。

選項分析

• 選項 A　呼吸器相關肺炎 (VAP)；經驗性抗生素
  VAP 多在插管 ≥48 小時後出現發燒、白血球增高、化膿性痰與新出現肺浸潤；並不會出現頸部皮下氣腫或單側呼吸音消失，且呼吸器警報以高壓聲為主時更應想起氣胸而非感染。(pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項 B　氣壓性傷害 (barotrauma)；通知醫師評估是否需胸管引流
  機械通氣病人若出現突發 SpO₂ 降低、單側呼吸音減弱與皮下氣腫，最符合 barotrauma 造成 pneumothorax。所有在正壓通氣下發生之氣胸均屬置放胸管適應症；必要時先行針穿減壓後接胸管引流。(emedicine.medscape.com)

• 選項 C　呼吸器脫落導致肺不張；立即重新連接呼吸器
  回路脫落通常導致低壓／低潮氣量警報，聽診雙側呼吸音皆減弱，且不會伴隨皮下氣腫或單側呼吸音消失，與題幹所述不符。

• 選項 D　呼吸器異步；增加鎮靜劑
  Ventilator dyssynchrony 表現為呼吸功曲線不協調、血壓或呼吸速率變動，並不會出現皮下氣腫或單側呼吸音消失。

答案解析

題目給出「呼吸器高壓警示 + 頸部皮下氣泡 + 右側呼吸音變弱 + SpO₂ 86%」四大線索，符合 positive-pressure barotrauma 所致右側 pneumothorax。根據 MSD Manual 與 NEJM 技術指南，任何接受正壓通氣的病患只要發生氣胸即應置放胸管引流，以防惡化為張力性氣胸；若病人血流動力學不穩或待胸管尚未就位，須先行針穿減壓。(msdmanuals.com) 故最合適作法為立即通知醫師評估並準備胸管引流，選項 B 為正確答案。

核心知識點

1. 機械通氣相關肺損傷：barotrauma、volutrauma、atelectrauma、biotrauma
2. Barotrauma 臨床表徵：呼吸器高壓警報、突發低血氧、單側呼吸音減弱、皮下氣腫、心血管衰弱（張力性氣胸）
3. 機械通氣病患氣胸處置：
   ‧ 先評估生命徵象；懷疑張力性氣胸先針穿減壓
   ‧ 所有正壓通氣病患之氣胸皆應胸管引流 (tube thoracostomy)
   ‧ 同步調整呼吸器（降低潮氣量、限制壓力、適當 PEEP）預防再發
4. 與氣胸鑑別：主氣管插管偏右、呼吸器脫落、VAP、ventilator dyssynchrony
5. 常見 VAP 診斷條件：新浸潤 + 發燒/白血球改變/膿痰；無皮下氣腫
   牢記「機械通氣 + 皮下氣腫 + 單側呼吸音消失」即刻想到 barotrauma-related pneumothorax，立即減壓並置胸管。

臨床重要性

ICU 護理人員須熟悉呼吸器警報意義與床邊身體評估，一旦懷疑氣胸必須分秒必爭啟動減壓程序並通知醫師置管，否則可在數分鐘內進展為心肺停止。