病人開完冠狀動脈繞道手術後,意識清楚、覺得心悸、胸悶、血壓118/72mmHg,心電圖顯示如圖(五),有關其藥物處置建議,下列何者最適當?

本題觀念

本題核心在於識別術後患者出現的快速規則性窄QRS頻脈為典型的陣發性心室上心動過速（PSVT），最常見機制為房室結迴旋性心動過速（AVNRT），以及選擇最適當的急性藥物終止治療。

影像分析

從ECG可見：

• QRS波群寬度正常（<120毫秒），提示心動過速起源於心室上方
• 心室率約在170–180次/分鐘之間，且節律極度規則
• P波難以在QRS前或後正常呈現，偶有偽R′波或偽S波（尤其在V1導程），支撐AVNRT表現
• 無明顯鋸齒狀波（atrial flutter波），排除典型心房撲動 這些特徵符合AVNRT/PSVT的典型ECG表現。

選項分析

• 選項A adenosine
  • Adenosine透過短暫阻斷AV結傳導，可終止AVNRT。半衰期極短（<10秒），起效快速，是ACC/AHA/HRS一線Class I, Level B-R推薦治療（I, B-R）(guidelinecentral.com)。
• 選項B diltiazem
  • IV diltiazem用於心房顫動或心房撲動的心室率控制，或在AVNRT失敗後的可接受替代方案（Class IIa），但起效較慢，非首選用於欲快速終止的PSVT(guidelinecentral.com)。
• 選項C lidocaine
  • Lidocaine為第二線治療的抗心室性心律不整（ventricular tachycardia），對窄QRS心室上速無效，不適用於PSVT。
• 選項D metoprolol
  • β-blocker可降低AV結傳導速度，用於穩定患者的心室率控制（Class IIa），但起效不如adenosine迅速，同樣非首選急性終止PSVT(guidelinecentral.com)。

答案解析

患者術後血流動力穩定但有明顯心悸、胸悶，ECG顯示規則性窄QRS頻脈，符合典型AVNRT/PSVT。首選非藥物介入時先嘗試迷走神經刺激（Valsalva或頸動脈按摩），若無效，ACC/AHA/HRS指南明確推薦adenosine作為第一線急性終止用藥（Class I, B-R），起效迅速且安全性高，故最適當用藥為adenosine。

核心知識點

• 心動過速分類：窄QRS頻脈首要區分心室上心動過速（SVT）與心室性心動過速
• ECG判讀要點
  • 窄QRS、規則性、率150–250次/分、P波不明顯 → AVNRT/PSVT最常見
  • Atrial flutter則有300次/分左右鋸齒狀波，常見2:1傳導
• 急性PSVT管理流程
  1. 迷走神經刺激（Valsalva、頸動脈按摩）
  2. Adenosine（6 mg快速IV推注，2分鐘無效加至12 mg）– Class I, B-R
  3. 若adeno或迷走無效，考慮IV diltiazem/verapamil或β-blocker（Class IIa）
  4. 若失敗或血流動力不穩定，則同步電擊
• Adenosine藥理：短暫阻斷AV結，終止AVNRT；半衰期極短（<10秒），需快速生理沖洗

臨床重要性

PSVT若能迅速終止，不僅可緩解病患不適，亦可避免高頻率心動過速對心肌耗氧與血流動力的影響。術後患者因炎症反應與自主神經不平衡易誘發此類心律失常，臨床上必須快速辨識並處置。