下列何者為顱內出血導致腦疝脫(herniation)時,最常見的瞳孔變化?

本題觀念

顱內出血進展至腦疝脫（尤其是uncal herniation）時，第 III 對腦神經（oculomotor nerve）受壓導致副交感纖維受損，是影響瞳孔大小及對光反射的關鍵機制。

選項分析

• 選項A 雙側瞳孔縮小，且對光反射正常
  腦疝脫時壓迫 oculomotor nerve 之副交感纖維會造成瞳孔散大，而非縮小，且常合併對光反射減退或消失；A 項與病理機轉不符，排除。

• 選項B 同側瞳孔散大，且對光反射消失
  Uncal herniation 最典型的早期體徵即為受壓側（ipsilateral）瞳孔擴大（mydriasis），對光反射因副交感受損而消失，是最常見的變化。符合臨床及病理機轉，為正確答案 (ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項C 同側瞳孔縮小，且對光反射消失
  若第 III 神經受壓，副交感纖維先受損導致散大，絕不會先出現縮小；C 項錯誤，且對光反射消失亦與瞳孔縮小不相容。

• 選項D 對側瞳孔散大，且對光反射消失
  雖有 Kernohan’s notch 現象報告對側瞳孔偶見擴大，但屬罕見例外，非「最常見」表現，D 項排除 (ejns.springeropen.com)。

答案解析

顱內壓力急遽升高並發生 uncal herniation 時，齒狀回（uncus）向下穿越tentorial notch，直接壓迫同側 oculomotor nerve，導致副交感纖維乃至整條神經功能受損。因副交感負責瞳孔縮小與對光反射，一旦受損則同側瞳孔散大且對光反射消失，為最常見的腦疝體徵。持續進展可見眼球外展、瞼下垂及意識下降，若未緊急解除壓迫則將致命。

核心知識點

• Uncal herniation（齒狀回下疝）之病理生理
• Oculomotor nerve（CN III）結構：副交感纖維位於神經外側，最先受壓
• Pupillary light reflex 機制：視神經→中樞→動眼神經副交感→瞳孔括約肌
• 典型臨床表徵：ipsilateral fixed and dilated pupil（Hutchinson’s pupil）
• 稀有例外：Kernohan’s notch phenomenon（contralateral pupil dilation）

臨床重要性

早期辨識單側瞳孔散大及對光反射消失，對急診及神經外科來說乃腦疝的預警指標，需即刻影像及降壓減壓治療，以改善預後。