心臟手術後病人血液動力學監測數值如下:血壓98/60mmHg、心跳110次/分、RAP 10 mmHg、PAWP 22 mmHg、SVR 1020 dynes.sec/cm5、心輸出量2.2L/min、四肢冰冷、意識遲鈍。依上列數值所呈現的問題,應優先給予下列何項藥物治療?

本題觀念：

手術後使用 Swan–Ganz 導管評估心臟前後負荷與全身血流動力學，包括右心房壓 (RAP/CVP)、肺毛細血管楔壓 (PAWP/PCWP)、心輸出量 (CO)、全身血管阻力 (SVR) 等，以判斷是否為心源性休克 (Cardiogenic Shock)，並據此選擇適當的血管活性藥物治療 (nurseship.com)。

選項分析

• 選項A nitroprusside
  Nitroprusside 是強效動靜脈擴張劑，可顯著降低後負荷與前負荷，常用於高血壓危象或需迅速降壓的狀況 (emedicine.medscape.com)。本例病人血壓已偏低 (98/60 mmHg) 且心輸出量下降 (2.2 L/min)，若進一步擴血管，將降低灌流壓力，加重末梢組織灌流不良，不適合首選。

• 選項B dobutamine
  Dobutamine 為 β1 受器激動劑，具顯著正性肌力作用及輕度外周血管擴張作用，可提升心臟收縮力並增加心輸出量，同時略降 SVR (emedicine.medscape.com)。用於心源性休克，可改善低輸出與末梢灌流。本例 PAWP 與 RAP 均升高、SVR 正常偏高、CO 明顯不足，正性肌力藥物為首選。

• 選項C furosemide
  Furosemide 為袢利尿劑，可降低循環血容量與左室前負荷，對於肺水腫有幫助，但在心源性休克中心輸出量本已不足，利尿可能使前負荷進一步下降，加劇低血壓與末梢缺血，不為優先。

• 選項D labetalol
  Labetalol 具 α1 與 β1/β2 受體阻斷作用，會降低心率、減少心臟收縮力並降血壓 (emedicine.medscape.com)。本例需增強收縮力與改善灌流，β阻斷劑反而對血流動力學不利，應予避免。

答案解析

病人術後血壓略低、心跳過速、末梢冰冷、意識遲鈍，RAP 10 mmHg (正常 2–6 mmHg)、PAWP 22 mmHg (正常 4–12 mmHg)、CO 2.2 L/min (正常 4–8 L/min)，SVR 正常偏高 (1020 dyn·s/cm^5)，符合心源性休克：低心輸出、充血性高前負荷、較高的 SVR 作為代償 (docsref.com)。治療原則為增加心肌收縮力與心輸出量，同時避免進一步降低血壓，首選正性肌力劑 dobutamine，可透過 β1 刺激提升收縮力並略降 afterload，以改善末梢灌流及意識水平。

核心知識點

• Swan–Ganz 導管常見血動力學參數：
  • RAP/CVP 正常 2–6 mmHg (nurseship.com)
  • PAWP/PCWP 正常 4–12 mmHg (nurseship.com)
  • CO 正常 4–8 L/min；Cardiac Index 正常 2.5–4.0 L/min/m² (cmefix.emcrit.org)
  • SVR 正常 800–1200 dyn·s/cm^5 (cmefix.emcrit.org)

• Cardiogenic Shock 定義與診斷：
  • 持續低血壓 (SBP <90 mmHg 或 MAP 顯著下降)
  • CI <1.8 L/min/m²（無支援）或 <2.2 L/min/m²（有支援）
  • 高前負荷 (PCWP >15 mmHg；RAP/PCWP ≥0.8) (docsref.com)

• 正性肌力劑 (Inotropes) 的選擇：
  • Dobutamine 主要為 β1 受器激動，增強收縮力、輕度擴張血管，適用於心源性休克改善心輸出與組織灌流 (emedicine.medscape.com)

• 其他血管活性藥物：
  • Nitroprusside／Nitroglycerin：強動靜脈擴張，主要降前後負荷，但血壓不足者禁忌 (emedicine.medscape.com)
  • Diuretics：降前負荷，對肺水腫有效，但心輸出量不足時慎用
  • β-blockers：減少收縮力與心率，不適用於低輸出狀態

臨床重要性

術後或心衰患者若出現低心輸出與高前負荷，須迅速辨認屬心源性休克，及早給予 inotrope 以維持器官灌流，降低多重器官衰竭風險。盲目使用強烈擴血管或利尿藥可致更嚴重的低灌流與休克惡化。