有關人工瓣膜置換術的敘述,下列何者正確? ①機械性瓣膜適用於育齡婦女 ②機械性瓣膜易致凝血異常而引發腦中風 ③術後心音出現粗糙的雜音,表示有感染 ④人工瓣膜引發的早期心內膜炎多由金黃色葡萄球菌導致

本題觀念：

本題聚焦在人工心臟瓣膜（prosthetic heart valve）置換後的適應症選擇、併發症（尤其是機械性瓣膜的血栓栓塞風險）及人工瓣膜相關早期心內膜炎（prosthetic valve endocarditis, PVE）的病原菌分佈。

選項分析

• 選項①「機械性瓣膜適用於育齡婦女」
  國際指南及多項臨床研究均建議，育齡婦女為避免長期Warfarin造成的胎兒毒性與流產風險，通常優先選擇Bioprosthetic Valve（生物瓣膜）或其他替代術式。雖然機械瓣膜在耐用度上優於生物瓣膜，但其終生需抗凝、Warfarin胚胎毒性高，致畸風險與流產率上升，故對育齡婦女並非首選。
  (emedicine.medscape.com)

• 選項②「機械性瓣膜易致凝血異常而引發腦中風」
  機械瓣膜因材質高度血栓源性，必須終生使用Vitamin K antagonist（例如Warfarin）及常併用Aspirin，若抗凝控制不佳或中斷，容易造成瓣膜血栓形成並引發瓣膜栓塞，最常見的併發症即為系統性栓塞，包括Transient Ischemic Attack或中風。文獻中報告左心瓣膜植入後栓塞率約0.5–8%不等。
  (mayoclinic.org)

• 選項③「術後心音出現粗糙的雜音,表示有感染」
  植入人工瓣膜後，因瓣膜關閉與打開所致的「click」音或向前流時的輕度收縮期或舒張期雜音為常見且可容忍的現象，並不表示感染。若出現新的收縮或舒張雜音，必須考慮瓣膜功能失常（如傍瓣漏paravalvular leak、血栓或Pannus增生）而非單純感染。
  (thoracickey.com)

• 選項④「人工瓣膜引發的早期心內膜炎多由金黃色葡萄球菌導致」
  早期PVE（術後60天內）主要來源為術中直接污染或術後住院期間血源性播散，Staphylococcus aureus最常見，佔早期PVE約35–40%，次序在coagulase-negative staphylococci之前。
  (ncbi.nlm.nih.gov)

答案解析

機械瓣膜因材質易促進凝血，若抗凝管理不當便可產生瓣膜血栓與栓塞，導致中風（②正確）；而早期人工瓣膜心內膜炎主要病原菌以S. aureus為首（④正確）。育齡婦女因Warfarin胚胎毒性和流產風險，反倒傾向選擇生物瓣膜（①錯誤）；術後常見的心音「噠噠聲」或輕度雜音為生理現象，不代表感染（③錯誤）。故正確選項為D（②④）。

核心知識點

• 瓣膜種類與臨床適應：
  • Mechanical Valve：耐用度高、需終生抗凝、栓塞風險高
  • Bioprosthetic Valve：有限壽命（約10–15年）、術後短期抗凝後改用低劑量Aspirin、適合育齡婦女
• 機械瓣膜併發症：
  • Valve thrombosis 與 systemic embolism（中風）
  • 抗凝管理（Warfarin目標INR範圍依瓣膜位置不同而異）
• Prosthetic Valve Endocarditis：
  • 時間分類：早期PVE（≤60天） vs. 晚期PVE（>60天）
  • 早期PVE主要病原：Staphylococcus aureus > Coagulase-negative staph > Gram-negative > Candida
  • 晚期PVE則類似原生瓣膜IE，以Streptococci和Enterococci為主
• 心音判讀：
  • 機械瓣膜典型click音與可容忍雜音（ejection murmur、diastolic rumble）
  • 新發或改變雜音須懷疑瓣膜功能異常（傍瓣漏、血栓、心內膜炎）

臨床重要性

掌握適當的瓣膜種類選擇與抗凝策略對預防瓣膜相關併發症、降低孕期風險及增進長期存活至關。早期識別PVE病原菌有助於快速啟動適當抗菌治療，減少心臟結構破壞與術後再手術需求。