接受安寧緩和療護病人自拔鼻胃管,表示鼻胃管不舒服且想從嘴巴吃東西。依護理過程的特點,下列護理紀錄何者最適當?

本題觀念：

本題聚焦護理過程（Nursing Process）之五大步驟（Assessment、Diagnosis、Planning、Implementation、Evaluation，簡稱ADPIE）與各步驟的紀錄重點，考察在病人自拔鼻胃管、表達不適並希望改口進食的情境下，應屬於哪一階段的護理紀錄最為恰當。

選項分析

• 選項A “護理問題: 不遵從/自拔鼻胃管”
  這看似為問題陳述，類似護理診斷（Diagnosis）階段應記錄之「實際或潛在護理問題」，但NANDA式的護理診斷需具體化為“Non‐adherence” 或更專業之診斷語句，並標示相關因素和定義特徵。單用「不遵從/自拔鼻胃管」過於粗糙，且未明確界定病人之具體護理診斷，非最佳紀錄(nurse.org)。

• 選項B “護理目標: 住院期間維持理想體重”
  這屬於目標（Outcome/Goal）設定，確為Planning階段之一環，但此目標與本次自拔鼻胃管所反映之病人需求（希望由口進食以提升舒適度），關聯度不足，且未具體針對當前問題訂定SMART原則之可測量短期目標，無法有效回應病人自拔管路之需求(osmosis.org)。

• 選項C “護理計畫: 跟病人共同討論可行的方法”
  計畫（Planning）階段強調與病人共同訂定護理目標及介入措施，並落實病人中心、目標導向及跨團隊合作等特性。此選項正是針對病人因不舒服而自拔管路的核心需求，透過與病人討論可行方案，符合Planning階段之重點紀錄要素，為最適當之紀錄方式(osmosis.org)。

• 選項D “護理評值: 自拔管路導致營養不足”
  評值（Evaluation）階段為判斷目標是否達成並評估效果，此敘述僅是自拔管路後之結果描述，並未與先前設定之具體目標比較，也非評估目標達成度之測量指標，屬於結果觀察，但不符合完整評值紀錄要求，故不適當(nurse.org)。

答案解析

依護理過程步驟，病人自拔鼻胃管並表達希望改為口腔進食是評估與診斷後，進入計畫階段時需與病人共同設計合宜之照護方案，如改變飲食方式、評估口腔進食安全性、協商舒適性與營養需求等。此階段核心在於「共同訂定目標與介入措施」並記錄於護理計畫中，因此選項C最符合。

核心知識點

• 護理過程五步驟 ADPIE：
  1. Assessment (評估)：收集主客觀資料
  2. Diagnosis (診斷)：訂定護理診斷
  3. Planning (計畫)：與病人共訂目標與介入措施
  4. Implementation (執行)：執行護理措施
  5. Evaluation (評值)：評估目標達成度、調整計畫
• Planning 階段重點：
  • 目標設定遵循SMART原則
  • 與病人及家屬共同參與
  • 記錄具體可行之介入措施
• 護理紀錄：各階段紀錄須清楚對應相應步驟，避免診斷與計畫、評值互相混淆
• 臨終／安寧緩和場景：尊重病人舒適度與自主權，評估並協調口腔進食可能性與風險

臨床重要性

在安寧緩和照護中，病人需求往往以舒適度及生活品質為優先，護理計畫階段需充分與病人溝通，平衡安全與舒適，並完整記錄共同決策過程，以落實以人為本之照護品質。