下列皮膚病變皆可能與感染有關，何者在皮膚病灶處最有可能培養出致病微生物？

本題觀念：

本題的核心觀念在於區分**「直接皮膚感染 (Direct Skin Infection)」與「感染誘發的皮膚過敏/反應性病變 (Cutaneous Hypersensitivity/Reactive Dermatosis)」**。

• 直接感染：病灶處含有大量的活體致病微生物，理論上可透過培養 (Culture) 分離出病原體。
• 反應性病變：病灶是免疫系統對遠端感染、藥物或其他抗原的過敏反應（如 Id reaction 或 Type IV hypersensitivity）。病灶本身通常是無菌的 (Sterile)，或者僅含有病原體的 DNA 片段，難以或無法培養出活體微生物。

影像分析：

題目附圖為一張皮膚切片（H&E 染色）的顯微影像：

1. 組織層次：可見表皮層 (Epidermis) 與真皮層 (Dermis)。
2. 表皮變化：表皮層相對完整，未見明顯的嚴重壞死或水泡形成（這在嚴重的 Erythema Multiforme 如 SJS/TEN 中較常見，但輕微 EM 仍可能僅有介面變化）。
3. 發炎浸潤：真皮層可見明顯的發炎細胞浸潤 (Inflammatory infiltrate)，呈現血管周圍 (Perivascular) 或間質性 (Interstitial) 分布。
4. 排除診斷：
   • 影像包含了表皮與真皮淺層，並非深層脂肪組織的特寫。Erythema nodosum (C) 與 Erythema induratum (B) 主要病理變化位於皮下脂肪層 (Panniculitis)，通常切片會聚焦於深部脂肪，與此影像特徵較不吻合。
   • 影像特徵與 Erythema migrans 的病理表現（表淺及深層血管周圍與間質性淋巴球、漿細胞浸潤）相容。

選項分析：

• A. Erythema multiforme (多型性紅斑)

  • 病理機轉：這是一種細胞毒性免疫反應 (Type IV Hypersensitivity)，最常見的誘發因子是單純皰疹病毒 (HSV) 感染。
  • 微生物培養：雖然在病灶的角質細胞中可能透過 PCR 偵測到 HSV 的 DNA，但病灶本身被認為是免疫反應的結果，無法從皮膚病灶中培養出具傳染力的活病毒（病毒主要存在於神經節或原發唇皰疹處）。
  • 結論：培養率極低或為陰性。

• B. Erythema induratum (硬紅斑)

  • 病理機轉：又稱 Bazin disease，主要為一種結節性血管炎 (Nodular vasculitis) 與脂層炎 (Lobular panniculitis)。傳統上與結核病 (TB) 有關，被視為一種 Tuberculid (結核疹)，即對結核菌抗原的過敏反應。
  • 微生物培養：雖然 PCR 可能測得結核菌 DNA，但從病灶進行抗酸菌培養 (Acid-fast culture) 極罕見陽性（因為是過敏反應，菌量極少或無活菌）。
  • 結論：培養通常為陰性。

• C. Erythema nodosum (結節性紅斑)

  • 病理機轉：一種間隔性脂層炎 (Septal panniculitis)。它是對多種抗原（如鏈球菌、TB、藥物、Sarcoidosis）的延遲性過敏反應。
  • 微生物培養：病灶本身是無菌的 (Sterile)。
  • 結論：培養為陰性。

• D. Erythema migrans (遊走性紅斑)

  • 病理機轉：這是萊姆病 (Lyme disease) 的特徵性早期皮膚表現。它是由螺旋體 Borrelia burgdorferi 在皮膚被壁蝨叮咬處直接感染並向外擴散增殖所致。
  • 微生物培養：螺旋體實際存在於擴大的紅斑邊緣。從皮損邊緣進行切片培養（使用 BSK medium），敏感度可達 40-70%。它是四個選項中**唯一屬於「病灶處即為病原體感染位置」**的疾病。
  • 結論：最有可能培養出致病微生物。

答案解析

題目詢問「何者在皮膚病灶處最有可能培養出致病微生物」。

• Erythema Migrans (D) 是萊姆病的直接皮膚感染灶，病灶內含有活的螺旋體，是唯一能穩定培養出病原體的選項。
• 其他三個選項 (A, B, C) 本質上都是免疫過敏反應 (Hypersensitivity reactions)，其皮膚病灶通常無菌或僅含不可培養的微生物碎片。

故正確答案為 (D) Erythema migrans。

核心知識點

1. Erythema Migrans = Lyme Disease (Borrelia burgdorferi) = 直接感染 (Direct Infection) -> 可培養 (Culturable)。
2. Erythema Multiforme = 介面皮膚炎 (Interface dermatitis) = 免疫反應 (HSV trigger) -> 難以培養 (PCR + but culture -)。
3. Erythema Nodosum = 間隔性脂層炎 (Septal panniculitis) = 反應性 (Reactive) -> 無菌 (Sterile)。
4. Erythema Induratum = 小葉性脂層炎 (Lobular panniculitis) = 結核疹 (Tuberculid) -> 培養極難陽性。

參考資料

1. Bolognia, J., et al. Dermatology. "Lyme Borreliosis" & "Erythema Multiforme".
2. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine.
3. UpToDate: Clinical manifestations of Lyme disease in adults. (Confirming skin biopsy culture sensitivity for Erythema migrans).