40歲男性有 10年心悸病史未妥善就醫，近一星期症狀加重，呼吸困難。到院時，BMI=41 kg/m2， BP 126/72mmHg，HR 141/min ，RR 28/min ，Temp 36.90 ℃，SpO2 97％，無貧血，甲狀腺觸診未有異常，未有第三心音及心雜音，肝脾不大，無腹水，雙下肢微腫。相關檢查如附圖。抽血報告如下：NT Pro-BNP 2470 pg/mL ，Troponin T 0.019 ng/mL ，D-dimer 20 mg/L FEU ，ALT 196 U/L 。下列何項診斷最符合目前狀況？

本題觀念：

急性肺栓塞 (Acute Pulmonary Embolism, PE) 與 右心室過度負荷 (Right Ventricular Strain)

本題為經典的急性肺栓塞案例，測驗考生整合臨床症狀（呼吸困難、心悸、肥胖風險因子）、生化數據（D-dimer, BNP, Troponin）以及關鍵影像學表現（ECG 的 S1Q3T3 pattern、CT 的血管充盈缺損）的能力。

影像分析：

1. 胸部 X 光 (Image 1 - CXR)：

   • 表現：雙側肺野透亮度尚可，但右下肺野似乎有模糊的斑塊狀陰影 (可能代表肺栓塞引起的肺梗塞或浸潤，即 Hampton's hump，但 X 光對 PE 診斷通常較不特異)。心臟輪廓可能有輕度擴大，這可能與肥胖或右心擴大有關。
   • 意義：X 光在 PE 中常為正常或僅見非特異性變化，其主要價值在於排除氣胸或嚴重肺炎等其他鑑別診斷。

2. 心電圖 (Image 2 - ECG)：

   • 表現：
     • 竇性心搏過速 (Sinus Tachycardia)：心率約 141 bpm (PE 最常見的心電圖表現)。
     • S1Q3T3 Pattern：Lead I 出現深 S 波 (S wave > 1.5mm)，Lead III 出現 Q 波與 T 波倒置 (Inverted T wave)。這是急性右心負荷 (Acute Cor Pulmonale) 的經典徵象。
     • 右束支傳導阻滯 (RBBB)：V1-V3 可見 RSR' 型態或類似變化，且伴隨前胸導程 (V1-V4) 的 ST-T 變化 (T wave inversion)，顯示右心室壓力過大 (RV Strain)。
   • 意義：強烈提示急性肺動脈高壓導致的右心室擴張與缺氧。

3. 電腦斷層 (Image 3 - CT Coronal View)：

   • 表現：這是一張顯影劑增強的冠狀切面 CT。在充滿顯影劑（白色）的肺動脈主幹及其分支中，可見明顯的低密度充盈缺損 (Hypodense Filling Defect)，佔據了血管腔的大部分。
   • 意義：這是肺栓塞的確診影像 (Pathognomonic sign)。影像顯示血栓阻塞了肺動脈血流（可能為馬鞍型栓塞 Saddle embolus 或延伸至兩側主肺動脈），導致右心後負荷急劇增加。

選項分析：

• A. 急性心肌炎 (Acute Myocarditis)：

  • 雖然可能有呼吸困難和心悸，且 Troponin 可能升高，但心肌炎通常會有病毒感染前驅症狀（如發燒、感冒症狀）。
  • 關鍵排除點：D-dimer 通常不會飆升至 20 mg/L，且 CT 肺動脈造影不會出現充盈缺損。心電圖多為瀰漫性 ST-T 變化或傳導阻滯，而非特異性的 S1Q3T3。

• B. 高血壓心臟病 (Hypertensive Heart Disease)：

  • 病患血壓目前正常 (126/72 mmHg)。
  • 雖然長期心悸可能暗示心律不整或慢性心臟問題，但無法解釋突發的嚴重低血氧、極高的 D-dimer 以及 CT 上的肺動脈血栓。

• C. 肥厚性心肌病 (Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM)：

  • HCM 患者可能有心悸和呼吸困難，ECG 可能出現 LVH 或深 Q 波。
  • 關鍵排除點：HCM 不會導致 D-dimer 極度升高或 CT 上的血管充盈缺損。本題影像明確顯示是血管內的阻塞問題，而非單純的心肌肥厚。

• D. 肺動脈栓塞症 (Pulmonary Embolism)：

  • 符合度最高。
  • 臨床症狀：肥胖 (BMI 41) 是重大危險因子（易導致 DVT）。突發呼吸困難、心跳過速 (HR 141)、呼吸急促 (RR 28) 均為典型表現。
  • 檢驗數據：
    • D-dimer 20 mg/L：極度升高（正常 < 0.5），對血栓形成有極高敏感度。
    • NT-Pro-BNP 2470 pg/mL：顯著升高，反應右心室因急性阻塞而擴張/壓力過大 (RV stretch)。
    • Troponin T 0.019 ng/mL：輕微升高，代表右心室微梗塞或損傷 (RV micro-infarction)，與預後不良有關。
  • 影像證據：ECG 的 S1Q3T3 與 RBBB 顯示右心負荷；CT 顯示肺動脈內血栓。

答案解析：

綜合患者的肥胖病史、突發性呼吸困難、竇性心搏過速、極高的 D-dimer，以及最具診斷價值的 ECG (S1Q3T3 + RV Strain) 和 CT (肺動脈充盈缺損)，診斷明確為 (D) 肺動脈栓塞症。

核心知識點：

1. S1Q3T3 Pattern：Lead I (S wave), Lead III (Q wave, Inverted T wave)。雖僅在約 20% 的 PE 患者中出現，但特異性較高，代表急性右心室擴張 (Acute Cor Pulmonale)。
2. 右心室過度負荷 (RV Strain) 指標：
   • ECG：S1Q3T3, 新發生的 RBBB, V1-V4 T波倒置。
   • 生化：Troponin 升高 (代表心肌受損)、BNP 升高 (代表心肌張力增加)。這些數值升高提示為中高風險 (Intermediate-High Risk) 肺栓塞，需密切監控。
3. CTPA (CT Pulmonary Angiography)：診斷 PE 的黃金標準，特徵為血管內的低密度充盈缺損 (Filling defect)。

參考資料

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
2. Costantino, G., et al. (2019). Diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal.