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115年:醫學三(1)

一位59歲健康男性，吸菸習慣為每日 1包，持續超過 30年。因右鎖骨上方發現明顯腫塊，前來腫瘤科門診就診。切片檢查結果顯示腫塊為鱗狀細胞癌， PD-L1表現≧50％，但原發部位未能確定。正子斷層造影顯示右上肺、右鎖骨上方及縱膈腔內局部淋巴結有顯影，並未見遠端器官轉移。下列那種治療方式對於病人的預後幫助相對較小？

A高劑量放射治療
B手術切除
C化學治療
D免疫治療

詳細解析

本題觀念：

本題考查非小細胞肺癌 (NSCLC) 的分期與對應之治療準則，特別是N3 淋巴結轉移 (鎖骨上淋巴結) 的臨床判定與治療策略。

  1. 分期判讀：

    • 病人為 59 歲男性，有長期抽菸史。
    • 病灶：右肺上葉病灶 (PET顯示)、右鎖骨上淋巴結、縱膈腔淋巴結。
    • 關鍵點：依據 AJCC 第 8 版分期系統，同側或對側的鎖骨上淋巴結 (Supraclavicular lymph node) 轉移被定義為 N3。
    • 任何 T 分期 (T1-T4) 加上 N3，M0，皆屬於 Stage IIIB 或 Stage IIIC。
    • 臨床意義：N3 期肺癌通常被視為無法手術切除 (Unresectable) 的局部晚期癌症。

  2. 治療準則 (Standard of Care)：

    • 對於無法手術切除的第 III 期 NSCLC (Unresectable Stage III NSCLC)，目前的標準治療是同步放化療 (Concurrent Chemoradiotherapy, CCRT)。
    • 若 CCRT 後病情未惡化，則接續使用免疫檢查點抑制劑 (如 Durvalumab) 進行鞏固治療 (Consolidation Therapy)。此策略基於 PACIFIC 臨床試驗，能顯著延長存活期。
    • 對於 PD-L1 ≥\ge 50% 的患者，免疫治療的效果通常更佳，但在第 III 期無法手術的設定下，標準仍是 CCRT 後接續免疫治療 (或依最新證據參加臨床試驗)。

選項分析

  • (A) 高劑量放射治療：正確且重要。對於無法手術的第 III 期肺癌，放射治療是達到局部控制的主要手段，通常與化學治療同步進行 (CCRT)。
  • (B) 手術切除：預後幫助相對最小 (錯誤的治療選擇)。
    • N3 疾病 (鎖骨上淋巴結轉移) 顯示癌細胞已擴散至頸部根部，傳統上被認為是手術禁忌症 (Inoperable)。
    • 多項研究顯示，對於 N3 患者進行手術切除並不能延長存活期，反而增加圍手術期的併發症與死亡率。此類患者的治療目標是透過全身性治療 (化療、免疫) 與放射治療來控制疾病。
    • 即使在某些高度選擇的 N2 患者中會考慮手術，N3 患者幾乎不在手術適應症內。
  • (C) 化學治療：正確且重要。化學治療是全身性治療的基石，在第 III 期中主要作為放射增敏劑 (Radiosensitizer) 進行同步治療，或作為誘導/輔助治療。
  • (D) 免疫治療：正確且重要。
    • 患者 PD-L1 ≥\ge 50%，對免疫治療反應率高。
    • 在第 III 期無法手術的肺癌中，免疫治療 (Durvalumab) 是標準的鞏固療法 (PACIFIC regimen)。
    • 即使將其視為第 IV 期 (雖然 N3 是 IIIB/C，但若視為廣泛轉移)，PD-L1 高表現也是使用 Pembrolizumab 單一療法的第一線適應症。因此，免疫治療對預後有顯著幫助。

答案解析

答案：B

本題患者診斷為鱗狀細胞癌 (SCC)，且正子攝影顯示右肺、縱膈腔及右鎖骨上淋巴結 (N3) 侵犯。根據 NCCN 與 ESMO 等國際準則，N3 期非小細胞肺癌被歸類為無法手術切除 (Unresectable Stage IIIB/IIIC)。此階段的標準治療為根治性同步放化療 (Definitive CCRT)，隨後視情況給予免疫治療鞏固。手術切除 (B) 在此階段通常無法完全清除腫瘤 (無法達到 R0 切除)，且對延長存活期無益，甚至可能有害，因此是對預後幫助相對最小（甚至不建議）的選項。

核心知識點

  1. NSCLC 淋巴結分期定義：
    • N1: 同側支氣管周圍、同側肺門。
    • N2: 同側縱膈腔、隆突下 (Subcarinal)。
    • N3: 對側縱膈/肺門、任何一側的鎖骨上 (Supraclavicular) 或斜角肌 (Scalene) 淋巴結。
  2. 第 III 期治療原則：
    • 可切除 (Resectable, 如部分 N0-N1, 選定的 N2): 手術 +/- 輔助/新輔助治療 (化療/免疫)。
    • 不可切除 (Unresectable, 如 Bulky N2, N3): 同步放化療 (CCRT) →\rightarrow 免疫治療 (Durvalumab)。
  3. PD-L1 臨床應用：
    • Stage IV: PD-L1 ≥\ge 50% 首選單一免疫治療 (如 Pembrolizumab)。
    • Stage III (Unresectable): CCRT 後接續 Durvalumab (與 PD-L1 表現量無絕對排斥，但部分區域如歐盟可能限制於 PD-L1 ≥\ge 1%)。

參考資料

  1. NCCN Guidelines Version 1.2024 - Non-Small Cell Lung Cancer. Treatment of Stage IIIB/IIIC (N3) disease.
  2. PACIFIC Trial (Antonia et al., NEJM 2017): Established Durvalumab after CCRT as standard of care for unresectable Stage III NSCLC.
  3. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition: Definition of N3 lymph nodes.
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