ExamWise
115年:醫學三(1)

34歲男性長期在風濕免疫科就診，最近開始抱怨左手腕疼痛，醫師告知手腕的月狀骨（lunate bone ）有異常。病人的手腕 X光片影像如圖所示，下列何者最可能造成月狀骨影像之異常？ 圖片

A退化性關節炎（ osteoarthritis ）
B類風濕性關節炎（ rheumatoid arthritis ）
C痛風性關節炎（ gouty arthritis ）
D缺血性壞死（ avascular necrosis ）

詳細解析

本題觀念：

本題考查的核心觀念是 月狀骨缺血性壞死（Avascular necrosis of lunate bone），又稱為 Kienböck's disease。解題關鍵在於結合「影像學特徵」（月狀骨硬化/變白）與「臨床病史」（長期風濕免疫科就診，暗示長期使用類固醇之風險）。

影像分析：

  1. 解剖位置：X光片顯示為手腕的後前位（PA view）。在近端腕骨列（proximal carpal row）中央，與橈骨（radius）相接的骨頭即為 月狀骨（lunate bone）。
  2. 影像特徵：
    • 密度增加（Sclerosis）：觀察影像中的月狀骨，其呈現的放射線密度明顯高於周圍的舟狀骨（scaphoid）或三角骨（triquetrum），看起來特別「白」。這是骨頭缺血性壞死早期的典型表現，稱為骨硬化（sclerosis）。
    • 骨形狀：在此影像中，月狀骨尚未出現明顯的塌陷（collapse）或碎裂（fragmentation），這通常對應 Kienböck's disease 的 Lichtman Stage II（骨硬化期）。
    • 其他骨骼：周圍骨骼未見明顯的關節間隙狹窄（joint space narrowing）或邊緣侵蝕（marginal erosions），這有助於排除典型的類風濕性關節炎或退化性關節炎。

選項分析：

  • A. 退化性關節炎（Osteoarthritis, OA）：
    • 特徵：通常表現為關節間隙狹窄（joint space narrowing）、軟骨下骨硬化（subchondral sclerosis）及骨刺（osteophytes）形成。
    • 不符點：OA 較少單獨表現為整顆月狀骨的均質硬化，且患者 34 歲較年輕，除非有創傷史，否則非首選。
  • B. 類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis, RA）：
    • 特徵：典型表現為關節周圍骨質疏鬆（periarticular osteopenia）、對稱性關節間隙狹窄及骨邊緣侵蝕（marginal erosions）。
    • 不符點：RA 會導致骨頭看起來「變黑」（骨質流失），而非像圖中月狀骨變「白」（硬化）。雖然題目提到病人長期在風濕科就診，但這其實是提示其可能長期使用 類固醇（Corticosteroids），而類固醇正是導致缺血性壞死（AVN）的主要危險因子。
  • C. 痛風性關節炎（Gouty arthritis）：
    • 特徵：典型表現為邊緣清晰的「鑿孔狀」骨侵蝕（punched-out erosions），常伴有痛風石（tophi）造成的軟組織腫脹。
    • 不符點：影像中無此類侵蝕性變化。
  • D. 缺血性壞死（Avascular necrosis, AVN）：
    • 特徵：早期 X 光表現即為骨密度增加（Sclerosis），看起來比周圍骨頭白。這是因為壞死的骨小樑受到壓縮及鈣質沉積修復所致。
    • 符合點：
      1. 影像：月狀骨明顯硬化（Sclerosis）。
      2. 病史：34 歲男性符合 Kienböck's disease 好發於 20-40 歲男性的流行病學特徵。
      3. 風險因子：「長期風濕免疫科就診」暗示可能因治療（如 SLE 或 RA）長期服用類固醇，這是誘發骨缺血性壞死的重要原因。

答案解析

本題的正確答案是 D. 缺血性壞死（avascular necrosis）。

  1. 影像證據確鑿：X 光片中最顯著的異常是月狀骨呈現瀰漫性高密度（變白），這是缺血性壞死（AVN）的標誌性影像（Sclerosis phase）。
  2. 病史邏輯連貫：題目設計「34歲男性」與「長期風濕免疫科就診」是為了指向 類固醇誘發的骨壞死（Steroid-induced AVN）。風濕免疫疾病患者常需長期使用類固醇，副作用之一即為微血管阻塞導致骨頭缺血壞死。
  3. 排除其他選項：RA 應見骨質疏鬆與侵蝕；OA 應見關節狹窄與骨刺；Gout 應見鑿孔狀侵蝕。唯有 AVN 能解釋單一骨頭硬化的影像表現。

核心知識點：Kienböck's Disease (Lunatomalacia)

  1. 定義：月狀骨的缺血性壞死。
  2. 好發族群：20-40 歲男性，常涉及優勢手。
  3. 成因：
    • 創傷（微小骨折）。
    • 解剖變異：尺骨變異（Ulnar negative variance，尺骨比橈骨短，增加月狀骨受力）。
    • 全身性因素：長期使用類固醇（Corticosteroids）、SLE、鐮刀型貧血等。
  4. Lichtman 分期（影像學）：
    • Stage I：X 光正常，MRI 可見訊號改變。
    • Stage II：骨硬化（Sclerosis），骨密度增加，無塌陷。（本題圖示階段）
    • Stage III：月狀骨塌陷（Collapse）。
    • Stage IV：全腕關節退化（Pancarpal arthritis）。

參考資料

  1. Radiopaedia - Kienböck disease: 詳細描述了影像分期，Stage II 特徵為 "Sclerosis of the lunate"。
  2. AAOS - Kienböck's Disease: 確認類固醇使用為 AVN 的風險因子。
  3. AJR - Imaging of Kienböck Disease: 提供了詳細的 MRI 與 X-ray 對照分析。
了解本站架構