關於膽結石合併急性膽囊炎（ acute calculous cholecystitis ）的敘述，何者最不適當？

本題觀念：

本題考查急性結石性膽囊炎（Acute Calculous Cholecystitis）的臨床表現、診斷工具比較、手術策略及保守治療的預後。主要依據為東京指引 (Tokyo Guidelines 2018/2013, TG18/TG13) 及一般外科聖經（如 Sabiston, Schwartz）。核心觀念在於影像學診斷的選擇與限制，以及對於「困難膽囊」的手術處置原則。

選項分析

• A. 常以發燒和右上腹痛來表現 (適當)

  • 分析：急性膽囊炎的典型臨床表現包括右上腹痛（RUQ pain）、發燒（Fever）以及白血球上升。理學檢查常見 Murphy's sign（吸氣時壓迫膽囊點引起疼痛中止）。這符合 Charcot's triad 的部分症狀（雖 Charcot 三徵兆主要指膽管炎，但發燒與右上腹痛亦是膽囊炎常見表現）。
  • 結論：敘述正確。

• B. 電腦斷層診斷的敏感度優於超音波 (最不適當)

  • 分析：
    1. 首選檢查：根據東京指引 (TG18) 及各大外科教科書，腹部超音波 (Ultrasound, US) 是急性膽囊炎的首選 (First-line) 影像檢查工具。
    2. 結石偵測能力：本題強調「膽結石」合併膽囊炎。超音波對於膽結石 (Gallstones) 的偵測敏感度極高（>95%），優於電腦斷層 (CT)。CT 容易遺漏「放射線穿透性結石 (Radiolucent stones)」（如純膽固醇結石），其對結石的敏感度僅約 60-75%。
    3. 發炎偵測能力：雖然近年研究顯示 CT 在偵測膽囊壁增厚或周圍發炎（fat stranding）的敏感度可能略高於或等於超音波，但在診斷「結石性」膽囊炎的整體效能上，超音波因能同時確認「病因（結石）」與「發炎徵象（Sonographic Murphy's sign）」，被視為黃金標準。
    4. 臨床判斷：斷言「CT 敏感度優於超音波」違背了臨床常規中「超音波為診斷結石性膽囊疾病之最佳工具」的共識。CT 通常用於超音波診斷不明確或懷疑有併發症（如穿孔、膿瘍）時。
  • 結論：此敘述不符合臨床標準教學，為最不適當的選項。

• C. 手術時若無法分出明確的構造時，可以只作部分膽囊切除以避免傷害總膽管 (適當)

  • 分析：當膽囊發炎嚴重，導致 Calot's triangle 沾黏嚴重、解剖構造不清，強行進行全膽囊切除可能導致總膽管損傷 (Common Bile Duct Injury)。此時，進行部分膽囊切除術 (Subtotal/Partial Cholecystectomy) 是一個被認可且安全的「救援處置 (Bailout procedure)」，旨在移除結石並引流，同時保護膽道結構。
  • 結論：敘述正確，符合手術安全原則（Critical View of Safety 無法達成時的替代方案）。

• D. 先打抗生素作為保守治療，症狀改善後再作延遲的膽囊切除手術，這種策略約有20％的失敗機會 (適當)

  • 分析：
    1. 治療策略：目前的黃金標準是早期腹腔鏡膽囊切除術 (Early Laparoscopic Cholecystectomy)。
    2. 延遲手術風險：若採取「先抗生素保守治療，數週後再開刀 (Interval Cholecystectomy)」的策略，文獻指出約有 15-25% 的患者會經歷「治療失敗」。
    3. 失敗定義：包括保守治療期間症狀未改善需緊急開刀，或在等待擇期手術的期間內膽囊炎復發 (Recurrent Cholecystitis) 或產生其他併發症。
  • 結論：敘述指出約 20% 的失敗率符合實證醫學數據，這也是為何指引多建議儘早手術的原因之一。

答案解析

本題的正確答案是 (B)。

雖然 CT 在偵測發炎反應上非常敏感，但對於診斷結石性膽囊炎 (Calculous Cholecystitis) 而言，超音波才是首選且最具診斷價值的工具，因為它對膽結石的敏感度遠優於 CT。若無超音波確認結石，單靠 CT 可能無法確診病因（如遺漏 X 光不顯影的結石）。因此，在考試與臨床教學中，聲稱「CT 敏感度優於超音波」被視為不正確的觀念，特別是在針對膽石症的診斷上。

核心知識點

1. 診斷首選 (Gold Standard)：急性膽囊炎首選影像檢查為腹部超音波。
   • 超音波優勢：對膽結石敏感度高 (>95%)、無輻射、可測試 Sonographic Murphy's sign。
   • CT 角色：用於診斷不明確、懷疑併發症（壞疽、穿孔、膿瘍）或排除其他腹痛原因。
2. 手術時機：建議在發作後儘早（<72小時或 <7天內）進行早期腹腔鏡膽囊切除術，優於延遲手術。
3. 手術安全 (Safety)：遇到困難膽囊（Difficult Gallbladder）無法確認解剖構造時，應執行部分膽囊切除 (Subtotal Cholecystectomy) 或中轉開腹，以避免膽道損傷。
4. 保守治療風險：延遲手術策略（Interval Cholecystectomy）有約 20% 的失敗率（復發或無效），增加了額外的住院與醫療成本。

參考資料

1. Tokyo Guidelines 2018 (TG18): Diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. (J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:41–54) - 確認超音波為首選診斷工具。
2. Sabiston Textbook of Surgery, 21st Edition. Chapter on Biliary System. - 確認超音波對結石敏感度優於 CT。
3. WSES guidelines 2016/2020 on acute calculous cholecystitis. - 支持早期手術及部分膽囊切除作為救援措施。