51歲女性患者，每月仍有固定月經週期，近一年來體重緩慢下降且偶爾有飽餐後腹漲不適的感覺，但因腹部不適持續的時間不長，也就不以為意。在接受成人健康檢查時，發現血色素低到7.0 g/dL ，且糞便潛血呈現陽性反應。在接受大腸鏡鏡檢時，意外發現升結腸有快要堵住腸腔的腫瘤，腸鏡也因腸道狹窄無法穿過腫瘤到達cecum。腸鏡切片結果為 adenocarcinoma, microsatellite stable （MSS）。在電腦斷層檢查後，發現腫瘤疑似有侵犯臟層腹膜（ visceral peritoneum ），腫瘤附近可見 6顆直徑大於 1公分腫大的淋巴結，其他器官則沒有明顯轉移跡象。根據檢查結果，下列敘述何者錯誤？

本題觀念：

本題考點涵蓋大腸直腸癌的臨床表現差異（左右側）、AJCC 第 8 版 TNM 分期系統、手術術式選擇以及免疫治療的適應症。

選項分析

• A. 罹患右側大腸癌比左側大腸直腸癌易出現貧血的臨床表現：正確。

  • 右側大腸（升結腸、盲腸）管徑較寬，且糞便多為液態，腫瘤往往長得很大才造成阻塞，但因血流供應豐富且腫瘤易潰爛出血，常表現為慢性潛血流失，導致缺鐵性貧血（Iron deficiency anemia）、體重減輕及虛弱。
  • 左側大腸（降結腸、乙狀結腸）管徑較窄，糞便已成形，腫瘤較易造成腸道阻塞（Obstruction），臨床表現多為排便習慣改變、便秘、或鮮紅色血便（Hematochezia）。

• B. 此患者的臨床分期為 cT3N2bM0：錯誤。

  • T 分期：題目描述「腫瘤疑似有侵犯臟層腹膜（visceral peritoneum）」。根據 AJCC 第 8 版分期定義：
    • T3：腫瘤穿透肌肉層（muscularis propria）進入結腸旁組織（pericolorectal tissues），但未侵犯腹膜表面。
    • T4a：腫瘤穿透至臟層腹膜表面（visceral peritoneum）。
    • 因影像懷疑侵犯臟層腹膜，臨床分期應為 cT4a。
  • N 分期：題目描述「6 顆直徑大於 1 公分腫大的淋巴結」。根據 AJCC 第 8 版定義：
    • N1：1-3 顆區域淋巴結轉移。
    • N2a：4-6 顆區域淋巴結轉移。
    • N2b：7 顆或以上區域淋巴結轉移。
    • 患者有 6 顆淋巴結腫大，應歸類為 cN2a，而非 cN2b。
  • 結論：正確的臨床分期應傾向為 cT4aN2aM0，選項 B 敘述之 T3 與 N2b 皆不符合定義。

• C. 對於此患者，標準的手術術式為 radical right hemicolectomy with lymph node dissection：正確。

  • 腫瘤位於升結腸（Ascending colon），標準手術術式為右半結腸切除術（Right Hemicolectomy）。
  • 手術範圍包含切除末端迴腸、盲腸、升結腸、肝彎及部分橫結腸，並需連同供應血管（Ileocolic, Right colic, Right branch of Middle colic a.）及其伴隨的淋巴結進行廓清（Lymph node dissection），以達到根治目的。

• D. 目前的研究認為，immunotherapy 對於 MSS 的 colon adenocarcinoma 效果有限：正確。

  • 大腸直腸癌的免疫檢查點抑制劑（如 Pembrolizumab, Nivolumab）主要對 微衛星不穩定性高（MSI-H） 或 錯配修復缺陷（dMMR） 的腫瘤有效，這類腫瘤具有高突變負荷（Tumor Mutational Burden, TMB），容易被免疫系統辨識。
  • 本題患者切片結果為 Microsatellite Stable（MSS），這類腫瘤通常被視為「冷腫瘤（Cold tumor）」，對單獨使用免疫治療反應不佳。目前的標準治療仍以化學治療及標靶治療為主。

答案解析

選項 B 的分期描述錯誤。 依據 AJCC 第 8 版：

1. 侵犯臟層腹膜（Visceral peritoneum）屬於 T4a（而非 T3）。
2. 6 顆區域淋巴結轉移屬於 N2a（而非 N2b，N2b 需 ≥7 顆）。 因此，選項 B 是錯誤的敘述。

核心知識點

1. 大腸直腸癌 TNM 分期 (AJCC 8th Edition)：
   • T4a：侵犯臟層腹膜表面 (Penetrates to the surface of the visceral peritoneum)。
   • T4b：直接侵犯鄰近器官或結構 (Directly invades or adheres to other organs or structures)。
   • N2a：4-6 顆區域淋巴結轉移。
   • N2b：≥7 顆區域淋巴結轉移。
2. 左右側大腸癌臨床表現：
   • 右側（升結腸）：貧血（主要）、體重減輕、腫塊。
   • 左側（降結腸/乙狀結腸）：阻塞、排便習慣改變、血便。
3. 免疫治療適應症：
   • 有效：dMMR / MSI-H。
   • 效果有限：pMMR / MSS（佔絕大多數 CRC 病例）。

參考資料

1. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition. Colon and Rectum.
2. NCCN Guidelines for Colorectal Cancer.
3. The Efficacy of Immune Checkpoint Inhibitors in Microsatellite Stable Colorectal Cancer: A Systematic Review. (PMID: 38309719)