下列處理嚴重碾壓肢體（ mangled extremity ）優先順序之敘述，何者錯誤？

本題觀念：

本題考查的是**嚴重碾壓肢體（Mangled Extremity）**的治療原則與優先順序。這類傷害通常涉及皮膚、肌肉、骨骼、血管及神經等多重組織的嚴重損傷。臨床處置需遵循創傷急救原則（ATLS），並依照特定的解剖重建順序來確保肢體存活與功能恢復。

選項分析

• A. 生命優先於肢體（life over limbs）：正確

  • 這是創傷急救的最高指導原則。嚴重肢體外傷常伴隨其他致命性損傷（如休克、頭部外傷）。必須先穩定病人的生命徵象（ABC：呼吸道、呼吸、循環），「保命」永遠優先於「保肢」。

• B. 血管重建（revascularization）：正確

  • 肢體缺血時間是決定截肢與否的關鍵。肌肉組織對缺血非常敏感，通常熱缺血時間（warm ischemia time）不應超過 6 小時。因此，在穩定骨骼後（或有時使用暫時性分流管 shunt 先行灌流），儘速進行血管重建以恢復血流是絕對優先的步驟，直接關係到肢體的存活。

• C. 反覆清創（repeated debridement）：正確

  • 嚴重碾壓傷常伴隨廣泛的軟組織壞死與污染。初次清創往往難以完全界定組織的生死界線，且感染風險極高。因此，標準治療程序強調連續性、多次的清創（serial debridement），直到傷口床乾淨且組織存活界線分明後，才進行最終的軟組織覆蓋與重建。

• D. 神經重建優先於骨骼重建（nerve over bone）：錯誤

  • 這違反了手術重建的標準順序。
  • 解剖重建順序（Sequence of Repair）：一般的顯微手術或斷肢再接原則為 骨骼固定（Bone）→ 肌腱（Tendon）→ 動脈（Artery）→ 神經（Nerve）→ 靜脈（Vein）（記憶口訣：BEANS - Bone, Extensors, Arteries, Nerves, Veins，雖有變異但骨骼通常在神經之前）。
  • 理由：必須先建立堅固的骨骼支架（Stable skeletal framework），才能在其上進行精細的軟組織（血管、神經）修復。若先接神經再固定骨骼，骨折復位過程中的拉扯與操作極易導致脆弱的神經吻合處斷裂。
  • 因此，**骨骼重建優先於神經重建（Bone before Nerve）**才是正確的處理順序。

答案解析

題目要求選出錯誤的敘述。選項 (D) 神經重建優先於骨骼重建（nerve over bone） 違反了外傷重建的基本手術順序原則（應為骨骼優先，以提供穩定地基），故為正確答案。

核心知識點

1. 治療優先級（Hierarchy of Treatment）：
   • Life（生命） > Limb（肢體存活/血管） > Function（功能/神經、骨骼）。
2. 手術重建順序（Reconstruction Sequence）：
   • 清創（Debridement）：徹底且反覆。
   • 骨骼固定（Bone Stabilization）：通常先用外固定（External Fixation）快速穩定，保護軟組織。
   • 血管重建（Revascularization）：若缺血時間過長，可先用暫時性分流管（Shunt），待骨固定後再正式修復血管；或在骨固定後立即修復。
   • 肌肉/肌腱修復（Muscle/Tendon）。
   • 神經修復（Nerve Repair）：通常在骨骼與血管穩定後進行。
   • 軟組織覆蓋（Skin Coverage）：皮瓣移植等。
3. Mangled Extremity Severity Score (MESS)：雖然預測截肢的準確性近年受到挑戰（如 LEAP study 指出缺乏神經感覺並非絕對截肢適應症），但仍是評估嚴重度的重要參考工具。

參考資料

1. Management of the Mangled Extremity - NIH - 確認手術順序為固定骨骼後進行血管與神經修復。
2. Western Trauma Association Algorithm for Mangled Extremity - 確認 Life over Limb 原則與治療流程。