附圖為兒童左頸部瘻管之顯影劑攝影（如圖一）和手術切口實際圖示（如圖二、圖三）。下方傷口為瘻管開口所在位置（如圖中①），上方傷口（如圖中②）靠近下頷（mandible）（如圖中③）。瘻管由下方傷口分離後（如圖二），移轉至上方傷口繼續向上分離後再進行結紮（如圖三）。下列何者最符合本病患之疾病？

本題觀念：

本題考查**先天性頸部腫塊（Congenital Neck Masses）的鑑別診斷與手術治療方式，特別是鰓裂異常（Branchial Cleft Anomalies）的分類與處理。核心關鍵在於識別典型的「梯狀切口」（Stepladder incision）手術技巧，這是完整切除第二對鰓裂瘻管（2nd Branchial Cleft Fistula）**的標準術式。

影像分析：

1. 圖一（左圖 - 瘻管攝影 Fistulogram）：

   • 顯示顯影劑從頸部下方注入，沿著一條細長的管狀構造（Tract）向頸部上方延伸。
   • 該路徑符合第二對鰓裂瘻管的典型走向：從下頸部皮膚開口，沿著胸鎖乳突肌（SCM）前緣深層上行，經過頸動脈分叉處（Carotid bifurcation），最終通往口咽部的扁桃腺窩（Tonsillar fossa）。

2. 圖二、圖三（中、右圖 - 手術照片）：

   • 切口位置：可見兩個分開的手術切口，標記為①（下方，瘻管外開口處）和②（上方，靠近下頷骨）。
   • 手術技巧：這展示了經典的**「梯狀切口」（Stepladder incision）**。
     • 由於第二對鰓裂瘻管的路徑很長（從下頸部延伸至扁桃腺窩），若使用單一長切口會造成巨大的頸部疤痕。
     • 外科醫師先在下方切口①將瘻管游離，然後在上方做第二個切口②，將瘻管從下方皮下隧道「拉上來（Pull-through）」，繼續向深部解剖至扁桃腺窩進行高位結紮。
   • 解剖地標：標記③為下頷骨（Mandible），顯示上方切口位置較高，符合第二對鰓裂瘻管通往咽部的路徑。

選項分析：

• (A) 甲狀舌骨瘻管（Thyroglossal duct fistula）：

  • 位置錯誤：病灶通常位於頸部中線（Midline），會隨吞嚥或伸舌頭上下移動。
  • 手術方式錯誤：標準術式為 Sistrunk procedure（切除囊腫、瘻管及部分舌骨），通常使用單一橫向切口，而非梯狀切口。

• (B) 第一對鰓裂瘻管（1st Branchial fistula）：

  • 位置錯誤：外開口通常位於耳廓周圍（前、後或下方）或下頷角附近。
  • 解剖關係：其路徑與**顏面神經（Facial nerve）**關係密切，與本題位於下頸部SCM前緣的位置不符。

• (C) 第二對鰓裂瘻管（2nd Branchial fistula）：

  • 正確答案。
  • 最常見：佔所有鰓裂異常的 90-95%。
  • 解剖位置：外開口位於胸鎖乳突肌（SCM）下三分之一的前緣。瘻管路徑穿過頸動脈分叉之間（內頸動脈與外頸動脈之間），跨過舌下神經（XII）與舌咽神經（IX），內開口位於扁桃腺窩（Tonsillar fossa）。
  • 手術特徵：因路徑長且深，為美觀及手術視野考量，標準術式即為圖中所示的梯狀切口（Stepladder incision）。

• (D) 梨狀竇瘻管（Pyriform sinus fistula）：

  • 通常指第三或第四對鰓裂異常。
  • 臨床表現：常見於左側頸部，反覆發作的深頸部膿瘍或急性甲狀腺炎。
  • 解剖路徑：內開口位於梨狀竇（Pyriform sinus）。雖然手術也可能切除，但其路徑與第二對不同（第三對走在喉上神經上方，第四對走在下方），且近年常採內視鏡燒灼治療。圖示的長路徑及高位至扁桃腺窩的特徵（暗示由Stepladder處理）最強烈指向第二對。

答案解析：

本題病患表現為左頸部瘻管，影像顯示長路徑管狀構造，且手術採用典型的梯狀切口（Stepladder incision）進行切除。這是為了完整切除從頸部下三分之一延伸至扁桃腺窩的長瘻管，同時兼顧美觀與安全性。此為第二對鰓裂瘻管的教科書級典型處置與表現，故選 (C)。

核心知識點：

1. 第二對鰓裂異常（2nd Branchial Cleft Anomalies）：

   • 最常見（>90%）。
   • 外開口：SCM 前緣中下段。
   • 內開口：扁桃腺窩（Tonsillar fossa）。
   • 路徑：穿過 ICA 與 ECA 之間（Passes between Internal and External Carotid Arteries）。
   • 手術：Stepladder incision (梯狀切口)。

2. 鑑別診斷口訣：

   • Midline + Moves with tongue = Thyroglossal Duct Cyst (Sistrunk op).
   • Ear/Angle of Mandible + Facial Nerve risk = 1st Branchial.
   • Lateral Neck (SCM) + Tonsil connection + Stepladder op = 2nd Branchial.
   • Left lower neck abscess + Thyroiditis + Pyriform sinus = 3rd/4th Branchial.

參考資料

1. Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Chapter on Congenital Neck Masses.
2. Bailey's Head and Neck Surgery - Otolaryngology, Section on Branchial Cleft Anomalies.