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115年:醫學五(1)

腔室症候群（ compartment syndrome ）的治療下列何者最不適當？

A生理食鹽水 1,000～2,000 mL 單次快速輸注
B乳酸林格氏液每小時 1,000 mL 輸注
C監測鉀離子濃度
D監測尿量

詳細解析

本題觀念：

本題的核心考點在於**腔室症候群（Compartment Syndrome）併發橫紋肌溶解症（Rhabdomyolysis）與擠壓症候群（Crush Syndrome）**時的內科輸液治療原則。

腔室症候群會導致肌肉組織缺血壞死，進而引發橫紋肌溶解。此時受損的肌肉細胞會釋放大量的肌紅蛋白（Myoglobin）與鉀離子（Potassium, K+）進入血液循環。治療的首要目標除了外科減壓（筋膜切開術）外，內科處置重點在於大量輸液以預防急性腎衰竭（AKI）並矯正高血鉀。

選項分析

  • A. 生理食鹽水 1,000～2,000 mL 單次快速輸注：適當。

    • 在腔室症候群或橫紋肌溶解的初期，病人往往伴隨低血容（因液體滯留在受損組織間隙）。
    • **生理食鹽水（Normal Saline, 0.9% NaCl）**是此類情況下的標準首選輸液。它不含鉀離子，且能有效擴充血容積，增加腎絲球過濾率，幫助排出肌紅蛋白。
    • 初始治療通常建議給予 1000~2000 mL (或 20 mL/kg) 的各類晶體溶液進行快速輸注（Bolus），以儘快建立尿量。

  • B. 乳酸林格氏液每小時 1,000 mL 輸注：最不適當。

    • 鉀離子風險：**乳酸林格氏液（Lactated Ringer's, LR）含有約 4 mEq/L 的鉀離子。雖然在一般休克病患中這點鉀含量通常無害甚至有益（避免高氯性酸中毒），但在擠壓症候群（Crush Syndrome）**或嚴重腔室症候群中，大量肌肉壞死已導致「內源性」的高血鉀（Hyperkalemia），此時若再經由輸液給予額外的鉀，可能會加劇致命性心律不整的風險。因此，傳統教學與多數考試準則中，對於有高血鉀風險的擠壓傷/橫紋肌溶解病患，應避免使用含鉀輸液（如 LR）。
    • 輸注速率：雖然治療目標是維持高尿量（通常 >100-200 mL/hr），但每小時 1,000 mL 的連續輸注速率極高（相當於一天 24 公升），若非在嚴密監測下進行極早期復甦，容易導致醫源性併發症（如肺水腫），且選項特別指定了較具爭議的 LR。
    • 比較：相較於不含鉀的生理食鹽水，LR 在此特定情境下被認為較不適當。

  • C. 監測鉀離子濃度：適當。

    • 高血鉀是腔室症候群與橫紋肌溶解最立即致命的併發症。肌肉細胞壞死釋放細胞內鉀離子，可能在短時間內導致心跳停止，因此必須頻繁監測並隨時準備治療（如給予 Calcium gluconate, Insulin/Glucose 等）。

  • D. 監測尿量：適當。

    • 尿量是評估輸液復甦是否足夠的最重要指標。
    • 治療目標是透過大量輸液造成強迫性利尿（Forced diuresis），將具腎毒性的肌紅蛋白沖洗出腎小管。一般建議成人尿量應維持在 100~200 mL/hr（或 2 mL/kg/hr）以上，直到肌尿蛋白消失（尿液顏色變清）。

答案解析

正確答案為 (B)。

在腔室症候群合併擠壓傷/橫紋肌溶解的治療情境中，由於肌肉細胞大量壞死釋放鉀離子，病人處於高血鉀（Hyperkalemia）的高風險狀態。因此，傳統臨床教學與考試標準（如 ATLS, 考選部過往試題邏輯）傾向建議使用不含鉀的生理食鹽水（Normal Saline）作為首選輸液，而避免使用含有鉀離子的乳酸林格氏液（Lactated Ringer's），以免加重高血鉀病情。此外，長時間維持 1000 mL/hr 的極高速率也需視尿量動態調整，並非固定不變的醫囑。

核心知識點

  1. 病理生理：腔室症候群 →\rightarrow 組織缺血/壞死 →\rightarrow 橫紋肌溶解 →\rightarrow 釋放 Myoglobin, Potassium, CPK。
  2. 致死風險：立即致死原因為高血鉀（Hyperkalemia）；晚期致死/併發症原因為急性腎衰竭（AKI）。
  3. 輸液原則：
    • 首選：0.9% Normal Saline（不含鉀）。
    • 目標：早期快速輸液，維持尿量 成人 > 0.5 mL/kg/hr (一般建議 100-200 mL/hr)，兒童 > 2 mL/kg/hr。
    • 避免：含鉀溶液（如 Ringer's solution）在嚴重高血鉀風險時應慎用或避免。
  4. 監測重點：嚴密監測 K+ 濃度、尿量、CPK、以及肌紅蛋白尿（尿液顏色）。

參考資料

  1. UpToDate: Prevention and treatment of heme pigment-induced acute kidney injury (rhabdomyolysis). "Isotonic saline is the preferred fluid for volume repletion... We generally avoid lactated Ringer's solution because it contains potassium."
  2. Guidelines for the Management of Crush Syndrome: World Health Organization & International Society of Nephrology.
  3. Life in the Fast Lane (LITFL): Rhabdomyolysis and Crush Syndrome management.
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