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115年:醫學六(1)

剖腹產時，下列何者不列為優先考慮做縱向子宮切開（ classical incision ）的情況？

A子宮下段有巨大肌瘤阻塞產道
B完全性前置胎盤合併前壁著床
C胎兒過大合併橫位與破水
D前次子宮肌瘤手術病史

詳細解析

本題觀念：

本題核心觀念在於區分「剖腹產的適應症 (Indications for Cesarean Section)」與「剖腹產子宮切口選擇的適應症 (Indications for Classical Incision)」。 縱向子宮切開（Classical Incision, or Vertical Incision）因其後續懷孕子宮破裂風險較高（約 4-9%），現代產科已極少常規使用，僅保留於特定危急或解剖構造限制的情況。醫師必須清楚何時無法使用標準的低位橫向切開（Low Transverse Incision），而必須優先考慮縱向切開。

選項分析

  • A. 子宮下段有巨大肌瘤阻塞產道 (Large myoma in the lower uterine segment)

    • 分析：正確，這是縱向切開的適應症。
    • 理由：若巨大肌瘤位於子宮下段（Lower Uterine Segment, LUS），會阻礙低位橫向切口的施作，且若切口直接經過肌瘤會導致難以控制的大出血。為了避開肌瘤並安全取出胎兒，必須選擇在肌瘤上方的子宮體部進行縱向切開。

  • B. 完全性前置胎盤合併前壁著床 (Complete placenta previa with anterior implantation)

    • 分析：正確，這是縱向切開的優先考量情況之一。
    • 理由：當胎盤完全覆蓋子宮頸且位於前壁（Anterior placenta previa）時，若執行低位橫向切開，手術刀將直接切穿胎盤，導致母體與胎兒大量失血（嚴重時可能危及胎兒生命）。為了避開胎盤位置，醫師通常會選擇在胎盤邊緣上方的子宮體部進行縱向切開（Classical incision）。此外，這類情況常合併植入性胎盤（Placenta Accreta Spectrum），縱向切口有助於避開胎盤以利後續處置（如子宮切除）。

  • C. 胎兒過大合併橫位與破水 (Large fetus with transverse lie and ruptured membranes)

    • 分析：正確，這是縱向切開的適應症。
    • 理由：當胎兒為橫位（Transverse lie），特別是「背部朝下（Back down）」且已破水時，子宮壁會緊包胎兒，透過低位橫向切口極難抓取胎兒肢體或頭部。若強行經由狹窄的橫向切口娩出，極易造成胎兒創傷或子宮撕裂傷。縱向切口可提供更大的空間，是此類困難橫位娩出的首選。

  • D. 前次子宮肌瘤手術病史 (History of previous myomectomy)

    • 分析：錯誤（即本題答案）。
    • 理由：前次子宮肌瘤切除手術（特別是曾進入子宮腔者）是「需要進行剖腹產（Cesarean delivery）」的適應症，以避免陣痛時子宮破裂；但它並非「必須做縱向切開（Classical Incision）」的適應症。
    • 臨床處置：對於有肌瘤手術史的產婦，只要當次妊娠的子宮下段發育良好且無遮蔽，標準做法仍是採取低位橫向切開（Low Transverse Incision）。選擇低位橫向切口可減少本次手術出血量及傷口癒合不良的風險，並保留子宮體部肌肉的完整性。除非有嚴重的沾黏導致無法暴露下段，否則單純的肌瘤手術史不需要做縱向切開。

答案解析

答案：D 選項 D 是剖腹產本身的適應症（Mode of delivery），而非縱向切口的適應症（Type of incision）。醫師在面對有肌瘤手術史的產婦時，首選仍是低位橫向切開（Low Transverse Incision），除非術中發現嚴重沾黏無法分離膀胱或下段，才需考慮縱向切開。反觀選項 A、B、C 均因解剖構造限制（肌瘤阻擋、胎盤阻擋、胎位卡死），使得標準橫向切口不可行或極度危險，因此必須優先考慮縱向切開。

核心知識點

考生應熟記 縱向子宮切開 (Classical Incision) 的絕對與相對適應症：

  1. 解剖構造困難 (Anatomical Constraints)：

    • 子宮下段未發育（Lower segment not developed）：極早產兒（Very preterm, < 26-28週）。
    • 嚴重沾黏（Dense adhesions）：膀胱無法與子宮下段分離。
    • 子宮下段病灶：巨大肌瘤（Myoma）或子宮頸癌（Invasive cervical cancer）阻擋切口。

  2. 胎盤因素 (Placental Factors)：

    • 前壁前置胎盤（Anterior Placenta Previa）：避免切穿胎盤造成大出血。
    • 植入性胎盤（Placenta Accreta）：避開胎盤區域，或計畫直接進行子宮切除。

  3. 胎兒因素 (Fetal Factors)：

    • 橫位且背部朝下（Transverse lie, back down）：特別是已破水、子宮收縮包覆胎兒時。
    • 極低體重臀位（Very small breech）：避免胎頭卡在並未充分擴張的子宮下段切口。
    • 巨嬰或連體嬰（Conjoined twins / Macrosomia）。

  4. 緊急狀況：

    • 死後剖腹產（Perimortem C-section）：為了最快速進入子宮。

參考資料

  1. Williams Obstetrics, 26th Edition, Chapter 30: Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy. "Classical Cesarean Incision".
  2. UpToDate: "Cesarean birth: Surgical technique". Section: Choice of uterine incision.
  3. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery (Discussing risk of rupture with classical vs myomectomy scars).
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