一位60歲男性，高血壓病史，突然出現間歇性且會輻射到雙側肩胛骨間的劇烈胸痛，右臂血壓為170/110 mmHg，左臂血壓為90/60 mmHg，心臟聽診能聽到舒張期的雜音，心電圖正常，胸部X光顯示縱隔腔擴大。最可能的診斷為何?

本題考的觀念是：急性胸痛鑑別、特別是 aortic dissection 的典型臨床表現與診斷線索。

1. 臨床重點辨識
   • 突然、劇烈、撕裂樣胸痛並向背部（肩胛骨間）放射。
   • 兩上肢血壓差異（右 170/110 mmHg vs. 左 90/60 mmHg）顯示脈搏／灌流不對稱。
   • 新發現的舒張期心雜音 → 急性 aortic regurgitation，常因升主動脈受累。
   • X 光縱隔腔擴大。
   • ECG 正常，可排除典型 STEMI。
   以上四大線索串聯即高度懷疑 Stanford type A aortic dissection。

2. 各選項解析
   A. 心肌梗塞 (Acute MI)

   • 胸痛可劇烈，但多為壓迫或緊縮感，放射至左臂/下顎；ECG 常有 ST 變化；無明顯血壓差異與縱隔擴大。故不符。
     B. 肺栓塞 (Pulmonary embolism)
   • 典型為突發呼吸困難、胸痛、低血氧；X 光多正常或僅有 Hampton hump，不以縱隔擴大為主；無血壓差異或舒張期雜音。
     C. 主動脈狹窄 (Aortic stenosis)
   • 為慢性瓣膜病，呈勞動性胸痛、暈厥、心衰症狀；體檢聽到為收縮期粗糙雜音而非舒張期；不會造成急性劇痛

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