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115年:藥學五(第1次)

下列何者在臨床上不會常規進行TDM？

Acyclosporine
Beverolimus
Cmycophenolate mofetil
Dsirolimus

詳細解析

本題觀念：

本題考查免疫抑制劑的治療藥物監測 (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) 原則。

TDM 通常適用於以下特性的藥物：

  1. 治療指數 (Therapeutic Index) 狹窄：中毒濃度與治療濃度很接近。
  2. 藥動學個體差異大：同樣劑量在不同病患體內產生的血中濃度差異很大。
  3. 血中濃度與臨床療效/毒性有良好相關性。
  4. 臨床缺乏明確且易於觀察的療效指標（如血壓、血糖），需依賴血中濃度調整劑量以避免排斥或毒性。

在器官移植的免疫抑制劑中，Calcineurin Inhibitors (CNIs) 和 mTOR inhibitors 通常都需要常規 TDM，而抗代謝藥物（如 MMF）則較少進行常規監測。

選項分析

  • A. Cyclosporine (環孢素)：需常規 TDM。

    • 屬於 Calcineurin Inhibitor (CNI)。
    • 理由：治療指數狹窄，且藥動學個體差異極大（吸收率不穩定）。濃度過低會導致器官排斥，濃度過高會導致腎毒性 (Nephrotoxicity)、高血壓、神經毒性等。
    • 監測指標：臨床上常監測 C0 (Trough, 谷濃度) 或 C2 (服藥後2小時濃度)，其中 C2 與 AUC (藥物暴觸量) 的相關性較佳。

  • B. Everolimus：需常規 TDM。

    • 屬於 mTOR inhibitor。
    • 理由：治療指數狹窄，濃度與療效/毒性（如血小板低下、高血脂）有明確相關性。
    • 監測指標：通常監測 C0 (Trough)，需維持在特定濃度範圍（如 3-8 ng/mL 或依合併用藥而定）。

  • C. Mycophenolate mofetil (MMF)：臨床上較不常規進行 TDM（這是正確答案）。

    • 屬於抗代謝藥物 (Antimetabolite)，在體內水解為活性代謝物 Mycophenolic acid (MPA)。
    • 理由：
      1. 固定劑量給藥：臨床大多採固定劑量（如 1g BID 或 750mg BID），多數病患耐受性良好。
      2. 濃度與療效相關性爭議：雖然 MPA 的 AUC 與預防排斥有關，但單點濃度（如 C0）與 AUC 的相關性較差（因 MPA 有腸肝循環 Enterohepatic recirculation，導致血中濃度出現第二個高峰，單測 C0 難以預測整體暴觸量）。
      3. 缺乏常規建議：雖然部分複雜案例（如嚴重副作用、腎功能劇變）可能會監測，但在標準治療指引中，並未像 CNI 或 mTOR inhibitors 那樣被列為「必須常規監測」的項目。

  • D. Sirolimus (Rapamycin)：需常規 TDM。

    • 屬於 mTOR inhibitor。
    • 理由：與 Everolimus 類似，治療指數狹窄，且半衰期長，個體藥動學差異大。濃度過高易導致高血脂、血小板低下、傷口癒合不良。
    • 監測指標：必須監測 C0 (Trough)，通常目標範圍約在 5-15 ng/mL。

答案解析

答案為 C. mycophenolate mofetil。 在上述選項中，Cyclosporine、Everolimus 和 Sirolimus 因其狹窄的治療指數和嚴重的劑量依賴性毒性，在臨床指引中均明確要求進行常規 TDM 以調整劑量。唯獨 Mycophenolate mofetil (MMF) 雖有 TDM 的研究，但因單點濃度預測力不足及固定劑量療效相對穩定，臨床實務上多採固定劑量給藥，不將 TDM 列為常規標準流程。

核心知識點

  1. 需常規 TDM 的免疫抑制劑：
    • Calcineurin Inhibitors (CNIs): Cyclosporine (測 C0 或 C2), Tacrolimus (測 C0)。主要毒性：腎毒性、高血壓、高血糖。
    • mTOR Inhibitors: Sirolimus, Everolimus (皆測 C0)。主要毒性：骨髓抑制、高血脂、口腔潰瘍。
  2. 不需常規 TDM 的免疫抑制劑：
    • Corticosteroids (類固醇)。
    • Mycophenolate Mofetil (MMF) / Mycophenolic Acid (MPA)：多採固定劑量。
    • Azathioprine：監測白血球計數 (WBC) 與骨髓抑制情形，而非直接測血中藥物濃度。

參考資料

  1. Therapeutic Drug Monitoring of Immunosuppressant Drugs in Clinical Practice: Kahan BD. Clin Ther. 2002. (Confirmed routine TDM for Cyclosporine, Sirolimus, Everolimus; evolving/controversial for MMF).
  2. Therapeutic drug monitoring of mycophenolic acid: UpToDate/PubMed. (States clearly that MMF is typically administered at fixed doses without routine monitoring).
  3. Consensus Report on TDM of Everolimus: Therapeutic Drug Monitoring. 2016. (Recommends TDM for Everolimus).
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