有關異常事件之發生，下列何者正確?

本題考的觀念是：Patient Safety（醫療安全）中「醫療事件的類型、成因與處理原則」，尤其是系統因素與通報文化（Just Culture）。

1. Option Analysis
   A. 幾近錯失 (near miss) 事件因未實際造成傷害，不一定通報
   　錯誤。近因錯失雖未造成病人傷害，但代表流程中已有「洞」，若能即時通報並分析，可在真正的不良事件發生前補強防火牆。因此國內外病安系統都鼓勵甚至要求通報 near miss。

B. 醫療不良事件的發生原因多數是因個人疏失或缺乏經驗
　錯誤。根本原因分析結果顯示，大部分不良事件背後是「系統」或「流程」問題（如工作環境、設備設計、團隊溝通、教育訓練不足），而非單一個人粗心。強調個人責備反而易掩蓋真正根源。

C. 處罰可以讓犯錯者及其他人更小心，不會讓錯誤再發生
　錯誤。純粹懲罰導向會使員工隱匿錯誤、阻礙學習，無助於長期改善。有效的作法是「公正文化」（Just Culture）：區分可受規範的故意行為與無意錯誤，對無意錯誤提供支持與系統改善。

D. 工作流程及教育訓練均是影響失誤發生的系統因素
　正確。流程設計不良（如多重手寫、標籤易混淆）或訓練不足，都是典型的系統因素；改善方式包括流程重整 (flow redesign)、標準化、持續教育等。

2. Correct Answer Reaso

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