在開刀房忙亂之中，為能改善輸血錯誤事件發生，下列何種品質改善方式最恰當?

本題考的觀念是：醫療品質與病人安全工具的情境運用——已發生的不良事件應採用回溯性「根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA)」來找出真正原因並防止再次發生。

1. 為何選 RCA? • 事件狀態：題幹已點出「輸血錯誤事件」已經在手術室發生。
   • 工具特性：RCA 專門針對「已發生」的不良事件，以系統性方式回溯流程、設備、人員、環境等多重因素，挖掘近端與遠端原因，再設計具體改善措施。
   • 目的吻合：目標是「避免再發生」，而 RCA 的最終產出即是可操作且可追蹤的預防方案，因此最符合題意。

2. 各選項解析
   A. 根本原因分析 (RCA) – 正確
   • 回溯性、事件導向。
   • 典型步驟：組跨專業團隊、蒐集資料、時序圖、找近端→根本原因、提出改善、追蹤。
   • 臨床應用：針對手術輸血錯誤、藥物劑量給錯、跌倒傷害等重大或「險些」事件 (near miss) 最常用。

   B. 品質管理循環 (PDCA) – 不適切
   • 屬「循環式持續改進」架構，常用於流程優化或指標改善，如縮短候診時間。
   • 雖可後續用來落實 RCA 建議，但本身並非專門調查事件原因的工具。

   C. 失效模式與效應分析 (FMEA) – 不適切
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