106年:專師通論

有關提升病人用藥安全之敘述,下列何者錯誤?

A醫院應推動病人用藥整合,病人及家屬也應參與用藥整合過程
B醫療人員應主動詢問、登錄與更新病人目前用藥與不良反應史
C醫囑開立與輸入錯誤之事件,以劑量錯誤及重複用藥比例佔最多
D藥物事件錯誤發生階段中,以醫囑開立階段發生的錯誤最少

詳細解析

本題考的觀念是:Medication Safety(用藥安全)—特別著重於

  1. 藥物錯誤最易發生的流程階段
  2. 常見錯誤類型(劑量錯誤、重複用藥)
  3. 用藥整合(Medication Reconciliation)與病人/家屬參與的重要性
  4. 醫療人員應主動更新完整藥歷與不良反應史

【各選項解析】
A. 醫院應推動用藥整合,病人及家屬也應參與。

  • 用藥整合強調在入院、轉出、出院等照護轉換點,比對「實際用藥」與「醫囑」,病人/家屬的資訊是關鍵來源之一。此為現行病安工作目標之一,敘述正確。

B. 醫療人員應主動詢問、登錄並隨時更新病人目前用藥及不良反應史。

  • 完整藥歷與 ADR(Adverse Drug Reaction)紀錄可減少重複或禁忌處方,屬提升用藥安全的基本措施,敘述正確。

C. 醫囑開立與輸入錯誤事件中,以劑量錯誤與重複用藥佔最多。

  • 國內外資料一致指出,處方/CPOE(Computerized Physician Order Entry)階段最常見的即為劑量計算錯誤、重複處方或交互作用遺漏,因此敘述正確。

D. 藥物事件錯誤發生階段中,以醫囑開立階段發生的錯誤最少。

  • 事實相反:處方開立與給藥階段被歸為「高風險階段」,最容易出現錯誤;統計上「抄錄(transcribing)」才

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