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114年:內專

65歲王小姐，心臟超音波顯示左心室射出分率為35%，左心室舒張末期直徑為6.4公分，平常血壓為120/80 mmHg，沒有服用血壓藥物，過去沒有中風病史，血中的HbA1C = 5.4%，心導管顯示冠狀動脈左前降支阻塞30%，其他血管無異常，心電圖如附圖，有關本患者的治療診斷下列何者錯誤? 圖片描述

A病患如果反覆發生頻脈，產生心衰竭的症狀，電燒治療是class I的治療選擇。
B應該要給予病患服用直接口服抗凝血劑Direct oral anticoagulant, DOAC ）。
C病患的中風CHA₂DS₂-VASc = 2。
D控制病患的心跳速率使用的藥物應該避免nondihydropyridine 的鈣離子阻斷劑。
E病患如果不適合使用口服抗凝血劑，可以考慮施行左心耳封填術。

詳細解析

本題觀念：

本題考查 心房顫動 (Atrial Fibrillation, AF) 合併 HFrEF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) 的綜合管理，涵蓋了中風風險評估 (CHA₂DS₂-VASc score)、節律控制 (Rhythm control) 的適應症、心跳速率控制 (Rate control) 的藥物禁忌症及抗凝血治療策略。

影像分析：

  • 心電圖 (ECG)：顯示為 心房顫動 (Atrial Fibrillation)。
    • 特徵：R-R 間距絕對不規則 (Irregularly irregular)，無明顯 P 波 (可能僅見基準線起伏之 f-waves)，QRS 波變窄 (Narrow complex)。
    • 臨床意義：確認診斷為 AF，結合題目數據 (LVEF 35%)，此為 AF 合併 HFrEF 的案例，且冠狀動脈阻塞僅 30% (非嚴重阻塞)，提示心衰竭可能為非缺血性 (Non-ischemic) 或心搏過速誘發之心肌病變 (Tachycardia-induced cardiomyopathy)。

選項分析：

  • A. 病患如果反覆發生頻脈，產生心衰竭的症狀，電燒治療是class I的治療選擇。 (正確)

    • 根據 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Atrial Fibrillation Guideline：對於 AF 合併 HFrEF (LVEF ≤ 40%) 的患者，導管電燒 (Catheter Ablation) 被列為 Class 1 推薦。
    • 理由：CASTLE-AF 等大型臨床試驗證實，對於此類患者，電燒相較於藥物治療能顯著降低死亡率和心衰竭住院率。題目中患者 LVEF 35% 且有症狀，符合 Class 1 適應症。

  • B. 應該要給予病患服用直接口服抗凝血劑Direct oral anticoagulant, DOAC ）。 (正確)

    • 風險評估：女性 CHA₂DS₂-VASc 分數 ≥ 3 分屬於中風高風險族群，建議使用口服抗凝血劑 (OAC)。
    • 藥物選擇：DOAC (如 Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran) 在療效與安全性上優於 Warfarin，為 Class 1 首選藥物 (除非有機械瓣膜或中重度二尖瓣狹窄)。

  • C. 病患的中風CHA₂DS₂-VASc = 2。 (錯誤，為本題答案)

    • 讓我們重新計算此病患的 CHA₂DS₂-VASc 分數：
      • C (Congestive Heart Failure / LV dysfunction)：LVEF 35% (中重度收縮功能不全) → +1 分。
      • H (Hypertension)：平時血壓 120/80 (正常)，未服藥 → 0 分。
      • A2 (Age ≥ 75)：65 歲 → 0 分。
      • D (Diabetes)：HbA1C 5.4% (正常) → 0 分。
      • S2 (Stroke/TIA)：無病史 → 0 分。
      • V (Vascular Disease)：冠狀動脈阻塞 30% 通常視為非阻塞性 (Non-obstructive CAD)，一般不計分；即便計分，總分只會更高。標準定義為心肌梗塞史、周邊動脈疾病或主動脈斑塊 → 0 分。
      • A (Age 65-74)：65 歲 → +1 分。
      • Sc (Sex Category)：女性 (Female) → +1 分。
    • 總分：1 (LVEF) + 1 (年齡) + 1 (女性) = 3 分。
    • 結論：題目敘述分數為 2 是錯誤的。

  • D. 控制病患的心跳速率使用的藥物應該避免nondihydropyridine 的鈣離子阻斷劑。 (正確)

    • 藥理機制：Non-dihydropyridine CCBs (如 Verapamil, Diltiazem) 具有顯著的負性肌力作用 (Negative inotropic effect)。
    • 禁忌症：在 HFrEF (LVEF < 40%) 患者中，這類藥物會抑制心肌收縮力，導致心衰竭惡化，屬於 Class III (Harm) 禁忌。應優先使用 Beta-blockers (如 Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol succinate)。

  • E. 病患如果不適合使用口服抗凝血劑，可以考慮施行左心耳封填術。 (正確)

    • 指引建議：對於有長期抗凝血劑禁忌症 (如反覆嚴重出血) 的 AF 患者，經皮左心耳封填術 (Percutaneous LAA occlusion) 是合理的替代方案 (Class 2a)。

答案解析

本題答案為 (C)。該患者的 CHA₂DS₂-VASc 正確分數應為 3 分 (CHF +1, Age 65-74 +1, Female +1)，而非 2 分。

核心知識點

  1. CHA₂DS₂-VASc 評分口訣：
    • CHF/LVEF ≤40% (+1)
    • HTN (+1)
    • Age ≥75 (+2)
    • DM (+1)
    • Stroke/TIA (+2)
    • Vascular disease (MI, PAD, Aortic plaque) (+1)
    • Age 65-74 (+1)
    • Sc (Sex category: Female) (+1)
  2. HFrEF 的 AF 治療：
    • Rate Control：禁用 Non-DHP CCB (Diltiazem/Verapamil)。首選 Beta-blocker。
    • Rhythm Control：導管電燒 (Ablation) 為 Class 1 (尤其是疑似心搏過速誘發之心肌病變者)。
    • Anticoagulation：女性分數 ≥3，男性 ≥2 建議使用 DOAC。

參考資料

  1. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: Class 1 recommendation for catheter ablation in HFrEF; Contraindication of non-DHP CCBs in HFrEF.
  2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation.
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