ExamWise
114年:內專

呈上題【陳先生66歲，過去是一位水泥工，抽煙一天一包三十五年，長期咳嗽伴隨少量痰液。最近爬樓梯一層樓出現呼吸急促症狀因此至門診就醫，胸部X光如圖所示，肺功能檢查結果為： FEV1/FVC=66.9% ，FEV1為預測值的75.9%，FVC為預測值的90.2%，支氣管擴張劑測試為陰性（bronchodilator test negative），最近這一年沒有因為上述症狀至急診就醫或住院。下列何種處置較不恰當？】，陳先生聽從醫師建議戒菸，並規則於門診追蹤治療。大約五年後出現咳嗽與呼吸急促症狀加劇，因此到急診就醫，胸部X光如圖所示，下列何者錯誤？ 圖片描述

A病患可接受胸部電腦斷層檢查。
B右側肋膜有大量積水，建議立刻豬尾巴導管(pigtail catheter)引流。
C可能發生右肺中葉與下葉塌陷。
D應考慮氣道阻塞，例如腫瘤或異物造成右邊中間支氣管( Intermediate bronchus)阻塞。
E可考慮安排支氣管鏡檢查。

詳細解析

本題觀念：

本題核心觀念在於判讀胸部 X 光（CXR）上的肺部不透明陰影（Opacity），特別是區分大量肋膜積水（Massive Pleural Effusion）與肺塌陷（Atelectasis/Collapse），以及熟悉右側支氣管的解剖構造對應之影像表現。

關鍵判別點在於縱膈腔（Mediastinum）與氣管的位移方向：

  1. 大量肋膜積水：佔據空間（Space-occupying），通常將氣管與心臟推向對側（健側）。
  2. 肺塌陷：體積減少（Volume loss），通常將氣管與心臟拉向患側（病側）。
  3. 阻塞性肺炎/塌陷合併積水：若有中央型腫瘤阻塞支氣管導致塌陷，即使合併積水，縱膈腔往往維持居中或偏向患側，這是一個強烈暗示潛在惡性腫瘤阻塞的徵象。

影像分析：

請仔細觀察提供的胸部 X 光影像：

  1. 右下肺野呈現大片均質白色陰影（Opacity）：幾乎佔據了右側肺部的中下半部。
  2. 右心緣消失（Silhouette sign positive）：這代表病灶與右心房相鄰且密度相似，指示**右中葉（RML）**受到侵犯或塌陷。
  3. 右側橫膈膜消失：這代表病灶與橫膈膜相連，指示**右下葉（RLL）**受到侵犯或塌陷。
  4. 氣管位置（關鍵發現）：氣管（Trachea）呈現居中或輕微向右（患側）偏移，並沒有被推向左側。這與「單純大量肋膜積水」造成的推擠效應不符。
  5. 綜合判斷：右中葉與右下葉同時出現病灶（塌陷），且伴隨體積減少（或至少無體積增加），解剖上最可能的解釋是供應這兩葉的共同通道——**右側中間支氣管（Bronchus Intermedius）**受到阻塞。

選項分析：

  • A. 病患可接受胸部電腦斷層檢查。

    • 正確。面對不明原因的肺部大片陰影，尤其是懷疑腫瘤阻塞時，胸部 CT 是標準的進階檢查，能清晰顯示腫瘤位置、阻塞程度、淋巴結轉移及積水性質。

  • B. 右側肋膜有大量積水，建議立刻豬尾巴導管(pigtail catheter)引流。

    • 錯誤（本題答案）。
    • 理由一（影像特徵不符）：若是「大量」積水造成如此大範圍的變白，縱膈腔應該會明顯被推向左側。但此圖中氣管居中甚至偏右，暗示主要的病理變化是肺塌陷（體積減少），或者積水是被塌陷的拉力所抵銷（常見於惡性腫瘤阻塞）。
    • 理由二（處置風險）：在未經 CT 確認積水量的多寡及是否有包裹（loculated）情況下，且影像高度懷疑是中央呼吸道阻塞造成的塌陷，盲目認定為大量積水並插入引流管（Pigtail）是危險且可能無效的。若主要是實質腫瘤或塌陷肺組織，引流管無法解決問題且可能造成傷害。應先透過超音波或 CT 評估。

  • C. 可能發生右肺中葉與下葉塌陷。

    • 正確。如影像分析所述，右心緣消失（RML）加上右膈膜消失（RLL），且無縱膈腔對側偏移，這是典型的右中葉加右下葉合併塌陷（Combined RML and RLL Collapse）。

  • D. 應考慮氣道阻塞，例如腫瘤或異物造成右邊中間支氣管 (Intermediate bronchus) 阻塞。

    • 正確。解剖上，右主支氣管分出右上葉支氣管後，剩下的部分稱為中間支氣管（Bronchus Intermedius），它繼續向下分出右中葉與右下葉支氣管。因此，中間支氣管的阻塞會導致 RML 與 RLL 同時塌陷。考慮到病患有抽菸史，腫瘤阻塞是高度可能的鑑別診斷。

  • E. 可考慮安排支氣管鏡檢查。

    • 正確。懷疑中央呼吸道（中間支氣管）阻塞（如腫瘤、異物、痰栓），支氣管鏡是診斷（切片）與治療（移除異物或抽痰）的黃金標準檢查。

答案解析：

本題正確答案為 B。影像學徵象（縱膈腔未偏移或偏向患側）強烈提示肺塌陷為主，而非單純的大量肋膜積水。將其誤判為單純大量積水並建議「立刻」引流是錯誤的臨床判斷，忽略了潛在的呼吸道阻塞病因。

核心知識點：

  1. 中間支氣管（Bronchus Intermedius）阻塞症候群：

    • 解剖位置：位於右上葉支氣管開口之後，分出右中葉與右下葉之前。
    • 影像特徵：CXR 上呈現右下肺野大片不透明，同時出現 Silhouette sign（右心緣模糊 -> RML） 與 Diaphragm obscure（右膈膜模糊 -> RLL）。
    • 鑑別重點：需與大量肋膜積水區分。看氣管與縱膈腔位置——積水會「推」，塌陷會「拉」。

  2. 臨床警示：對於長期抽菸者出現新的肺部塌陷或阻塞性肺炎，必須優先排除支氣管性肺癌（Bronchogenic carcinoma）。

參考資料

  1. Radiopaedia: Bronchus intermedius
  2. Radiology Masterclass: Lung Collapse vs Effusion
了解本站架構