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114年:內專

某70歲男性有慢性阻塞性肺病（COPD），平時有咳嗽與白痰的症狀。三個月前在門診使用吸入劑Long-acting β2-agonist （LABA）與Long-acting Muscarinic Antagonists (LAMA)， 抽血嗜酸性球計數 (eosinophil count) 為 350/μL。兩週前因COPD exacerbation住院治療。返診追蹤時抱怨呼吸困難，根據最新GOLD guideline，下列處置或敘述何者不正確？

A病人的血氧濃度若低於88%建議於家中準備氧氣。
B此病人應建議加上inhaled corticosteroids (ICS)成為 triple therapy。
C若治療後仍有慢性支氣管炎症狀且嗜酸性球計數＞300/μL，則使用生物製劑dupilumab可降低未來急性惡化的風險。
D建議病人每年都要施打流感疫苗。
E此病人應改成inhaled conticosteroid (ICS) + LABA 治療。

詳細解析

本題觀念：

本題考查 GOLD 2025 指引 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 對於 COPD 病人追蹤治療（Follow-up pharmacological treatment）的建議，特別是針對高嗜酸性球 (Eosinophil count ≥ 300/μL) 且有急性惡化病史的病人。

選項分析

  • A. 病人的血氧濃度若低於88%建議於家中準備氧氣。 (正確)

    • 根據 GOLD 指引，長期氧氣治療 (Long-term oxygen therapy, LTOT) 的適應症為：
      1. 靜止狀態下 PaO₂ ≤ 55 mmHg 或 SaO₂ ≤ 88%。
      2. PaO₂ 在 55-60 mmHg 或 SaO₂ 88% 之間，且合併有肺高壓、周邊水腫（右心衰竭）或紅血球增多症（Hct > 55%）。
    • 選項敘述符合 LTOT 的標準適應症。

  • B. 此病人應建議加上 inhaled corticosteroids (ICS) 成為 triple therapy。 (正確)

    • 病人狀態：目前使用 LABA + LAMA，但仍發生急性惡化（導致住院），且血中嗜酸性球計數為 350/μL (≥ 300/μL)。
    • GOLD 2024/2025 指引建議：對於正在使用 LABA + LAMA 治療但仍有急性惡化（Exacerbations）的病人：
      • 若 Blood Eosinophils ≥ 300 cells/μL：強烈建議升級至 Triple Therapy (LABA + LAMA + ICS)。
      • 因為高嗜酸性球顯示病人具有 Th2 發炎特質，對 ICS 反應較佳。
    • 因此，加上 ICS 成為三合一治療是標準且正確的處置。

  • C. 若治療後仍有慢性支氣管炎症狀且嗜酸性球計數＞300/μL，則使用生物製劑 dupilumab 可降低未來急性惡化的風險。 (正確)

    • GOLD 2025 更新重點：美國 FDA 於 2024 年核准 Dupilumab (IL-4/IL-13 抑制劑) 用於 COPD。
    • 指引建議：針對已使用三合一治療 (Triple Therapy) 但仍頻繁惡化，且血中 Eosinophils ≥ 300 cells/μL 的病人，建議加上 Dupilumab。
    • 雖然病人目前僅用 LABA+LAMA，但選項敘述「若治療後」（隱含若升級治療後仍控制不佳），符合 Dupilumab 在新指引中的適應症定位（降低中重度急性惡化風險）。

  • D. 建議病人每年都要施打流感疫苗。 (正確)

    • 所有 COPD 病人均建議每年施打流感疫苗（Influenza vaccination）及接種肺炎鏈球菌疫苗、COVID-19 疫苗、RSV 疫苗（若符合年齡適應症），以降低急性惡化風險。

  • E. 此病人應改成 inhaled corticosteroid (ICS) + LABA 治療。 (不正確)

    • 理由 1 (降階支氣管擴張效果)：病人目前主訴「呼吸困難」(Dyspnea)。LAMA 是極重要的支氣管擴張劑。將 LABA+LAMA 改為 ICS+LABA 意味著停用 LAMA，這會降低支氣管擴張效果，可能加重呼吸困難。
    • 理由 2 (指引優先順序)：GOLD 指引在追蹤治療路徑中，對於使用 LABA+LAMA 後仍有急性惡化且 Eos ≥ 300 的病人，標準建議是升級為 Triple Therapy (LABA+LAMA+ICS)，而非切換為 ICS+LABA。
    • 理由 3 (療效比較)：大型研究（如 IMPACT, ETHOS）證實，對於高風險病人，Triple Therapy 在減少急性惡化和改善肺功能方面優於 ICS+LABA。
    • 因此，建議「改成 ICS + LABA」是錯誤的決策，正確決策應是「加上 ICS 成為 Triple Therapy」。

答案解析

答案是 E。 此病人有急性惡化史且高嗜酸性球 (350/μL)，根據 GOLD 指引，應在現有 LABA+LAMA 基礎上加上 ICS（升級為 Triple Therapy）。選項 E 建議改為 ICS+LABA（等於停掉 LAMA），這不符合治療指引的升級路徑，且可能因減少支氣管擴張劑而導致呼吸困難控制變差。

核心知識點

  1. COPD 追蹤治療路徑 (Follow-up Algorithm)：
    • 呼吸困難 (Dyspnea)：優化支氣管擴張劑 (LABA+LAMA)。
    • 急性惡化 (Exacerbation)：
      • 若 Eosinophils ≥ 300：LABA+LAMA → Triple Therapy (LABA+LAMA+ICS)。
      • 若 Eosinophils < 300：不建議使用 ICS，應考慮 Roflumilast 或 Azithromycin (針對特定族群)。
  2. GOLD 2025 新藥更新：
    • Dupilumab：核准用於 Triple Therapy 治療後仍惡化且 Eos ≥ 300 的病人。
    • Ensifentrine (PDE3/4 抑制劑)：可用於有持續呼吸困難症狀的病人。
  3. 氧氣治療標準：SaO₂ ≤ 88% 或 PaO₂ ≤ 55 mmHg。

參考資料

  1. GOLD 2025 Report: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2025 Report). Chapter 3: Evidence Supporting Prevention and Maintenance Therapy.
  2. Dupilumab FDA Approval: FDA approves first biologic treatment for COPD (Sep 2024).
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