一名 58 歲男性，近半年來逐漸出現吞嚥困難 (dysphagia) ，起初為固體食物，近期亦出現吞水不順與夜間食物反流（regurgitation），伴有體重減輕約 5 公斤。否認胃痛或吞嚥疼痛，過去無胃食道逆流（GERD）或食道癌病史。身體檢查無特殊異常。接受上消化道鋇劑攝影（barium swallow）顯示食道顯著擴張，下端呈「鳥嘴狀收縮」（bird-beak appearance）；胃鏡（endoscopy）未見腫瘤或潰瘍；高解析壓力測量（high-resolution manometry）顯示食道壓力普遍升高，無正常蠕動，Lower esophageal sphincter (LES)放鬆功能異常。下列關於此病人的診斷與後續處置，何者最適當？

本題觀念：

本題考查食道弛緩不能 (Achalasia) 的診斷分型、治療選擇及其併發症風險，特別是基於高解析度食道壓力檢測 (High-Resolution Manometry, HRM) 的 Chicago Classification 以及新興治療 POEM (Peroral Endoscopic Myotomy) 的特性。

選項分析

• (A) 首選治療為鈣離子通道阻斷劑 (calcium channel blockers)。

  • 錯誤。藥物治療（如 CCBs、Nitrates）效果短暫且副作用較多，根據 ACG 指引，僅保留給不適合手術或內視鏡治療的高風險患者（如極度年長或共病多者），或作為手術前的過渡治療。對於 58 歲且無重大共病的患者，應優先考慮氣球擴張術 (Pneumatic Dilation)、Heller Myotomy 或 POEM 等確定性治療。

• (B) 食道切除手術（esophagectomy）為第一線治療。

  • 錯誤。食道切除術是最後一線 (End-stage) 治療手段，僅用於對所有保留食道治療無效、或已發展為嚴重巨食道症 (Megaesophagus) 的患者。

• (C) 應考慮進行經口內視鏡肌切開術（Peroral Endoscopic Myotomy, POEM），但須注意術後可能有 GERD 風險。

  • 正確。POEM 是近年來治療 Achalasia 的主流微創技術，對各型（特別是 Type III）皆有效。然而，與傳統手術 (Heller Myotomy 加上 Fundoplication) 相比，POEM 因為破壞了下食道括約肌且未合併抗逆流手術，術後發生胃食道逆流 (GERD) 的風險顯著較高（約 40-50% 患者可能出現逆流性食道炎），這是 POEM 最主要的副作用。

• (D) 該病人為 Type III 賁門弛緩不能，最常見表現為食道壓力極低。

  • 錯誤。
    1. 診斷錯誤：題目描述「食道壓力普遍升高 (generally elevated)」，這符合 Type II Achalasia (Pan-esophageal pressurization) 的特徵。Type III 的特徵是痙攣性收縮 (Spastic/Premature contractions)。
    2. 描述錯誤：Type III 的食道壓力通常很高（痙攣），而非「極低」。食道本體壓力極低或無壓力起伏通常見於 Type I (Classic Achalasia)。

• (E) 若胃鏡檢查為陰性，無需擔心假性賁門弛緩不能 (pseudoachalasia)。

  • 錯誤。假性賁門弛緩不能 (Pseudoachalasia) 通常由惡性腫瘤（如胃癌賁門侵犯）引起。由於腫瘤可能位於黏膜下層 (Submucosal infiltration) 或由外部壓迫，胃鏡檢查可能出現假陰性。對於高風險族群（年齡 >55 歲、病程短、體重顯著減輕），即使胃鏡陰性，仍需進一步安排 CT 或內視鏡超音波 (EUS) 以排除腫瘤。

答案解析

本題病患表現出典型的 Achalasia 症狀（吞嚥困難、反流、鳥嘴徵），且 HRM 顯示「食道壓力普遍升高」，最符合 Type II Achalasia。在治療選擇上，POEM 為極佳的選擇，但其主要缺點即為術後 GERD 風險較高，故 (C) 為最適當的敘述。

核心知識點

1. Chicago Classification v4.0 (Achalasia 分型)：
   • Type I: LES 放鬆不良 + 100% 蠕動消失 (No pressurization)。
   • Type II: LES 放鬆不良 + 100% 蠕動消失 + 全食道加壓 (Pan-esophageal pressurization)。治療反應最佳。
   • Type III: LES 放鬆不良 + 早發性/痙攣性收縮 (Premature contractions)。最難治療，POEM 效果優於傳統 Myotomy。
2. 假性賁門弛緩不能 (Pseudoachalasia)：
   • 警訊：高齡 (>60)、病程短 (<1年)、體重減輕明顯 (>10kg)。
   • 診斷：胃鏡可能漏診，需依賴 CT 或 EUS 排除癌症。
3. 治療策略：
   • POEM: 療效佳，但 GERD 風險高 (需 PPI 控制)。
   • Laparoscopic Heller Myotomy (LHM): 通常搭配抗逆流手術 (Fundoplication)，GERD 風險較 POEM 低。
   • Pneumatic Dilation: 有穿孔風險，效果隨時間遞減。

參考資料

1. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia (2020). American Journal of Gastroenterology.
2. Chicago Classification version 4.0©: Technical review on diagnostic criteria for esophageal motility disorders. Neurogastroenterology & Motility (2021).
3. Patti MG, et al. Laparoscopic Heller Myotomy Versus Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) for Achalasia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2017.